整形手術合同協(xié)議書

整形手術合同協(xié)議書

整形手術合同協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有整形手術需求，甲方具備相應醫(yī)療資質(zhì)和技術能力為乙方實施整形手術，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)，就乙方在甲方進行整形手術事宜達成如下協(xié)議：一、手術項目及內(nèi)容乙方選擇的整形手術項目為[具體手術項目名稱]，手術詳細內(nèi)容及預期效果以雙方在術前溝通并由甲方記錄在案的為準。二、手術時間及地點1.手術時間：雙方初步確定手術時間為[具體日期]，若因特殊情況需調(diào)整，甲方應提前[X]天通知乙方，乙方應積極配合。2.手術地點：甲方醫(yī)療機構內(nèi)，地址為[詳細地址]。三、費用及支付方式1.手術費用：本次整形手術總費用為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包含手術費、麻醉費、藥品費、住院費（如有）、術后護理費（如有）等與本次手術直接相關的所有費用，但不包括因乙方自身特殊情況導致額外產(chǎn)生的費用。2.支付方式：-術前支付：乙方應在簽訂本協(xié)議之日起[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付手術費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。-術后支付：手術完成且乙方經(jīng)甲方確認恢復情況良好后，乙方應在出院前（或術后[X]天內(nèi)）向甲方支付剩余手術費用，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。四、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利-有權要求乙方如實提供個人健康狀況、過敏史、用藥史等與手術相關的信息。-按照本協(xié)議約定收取手術費用。2.義務-向乙方充分說明手術風險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術后注意事項，確保乙方充分了解并自愿接受手術。提供相關書面資料，并解答乙方的疑問。-安排具備相應資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為乙方實施手術。-按照醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標準為乙方提供手術及術后護理服務，確保手術質(zhì)量和乙方的安全與健康。-對乙方的個人信息和病情嚴格保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權利與義務1.權利-有權了解手術方案、手術醫(yī)生資質(zhì)、手術風險等相關信息。-在手術過程中及術后恢復期間，有權要求甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范的服務。-對甲方提供的服務不滿意或認為甲方存在過錯時，有權提出異議并要求合理解決。2.義務-如實向甲方提供個人健康狀況、過敏史、用藥史等與手術相關的信息，不得隱瞞或虛報。-按照本協(xié)議約定的時間和方式支付手術費用。-遵守甲方的規(guī)章制度和醫(yī)護人員的安排，積極配合手術前的各項檢查、準備工作及術后的護理和康復指導。-未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自更改手術方案或要求提前出院等影響手術效果和自身健康的行為。五、手術風險及責任承擔1.甲方已向乙方充分說明本次整形手術可能存在的風險，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、術后效果不理想、并發(fā)癥等。乙方在充分了解風險后，自愿接受手術。2.若因甲方醫(yī)護人員違反醫(yī)療規(guī)范、操作失誤等過錯導致乙方在手術過程中或術后出現(xiàn)不良后果，甲方應承擔相應的法律責任，并負責對乙方進行免費治療或采取合理的補救措施，費用由甲方承擔。3.若因乙方隱瞞重要信息、不遵守醫(yī)囑、擅自行為等自身原因?qū)е率中g出現(xiàn)不良后果，甲方不承擔責任，但應積極協(xié)助乙方進行治療，所需費用由乙方自行承擔。六、術后隨訪及效果評估1.甲方應在術后按照醫(yī)療規(guī)范對乙方進行隨訪，了解乙方的恢復情況，并提供必要的康復指導。隨訪時間為術后[X]個月內(nèi)，隨訪方式包括電話隨訪、門診復診等。2.乙方應按照甲方要求定期進行復診，以便甲方對手術效果進行評估。若乙方對手術效果有異議，應在術后[X]個月內(nèi)以書面形式向甲方提出，雙方共同協(xié)商解決。七、違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間支付手術費用，每逾期一天，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方承擔已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金。2.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間為乙方實施手術或提供服務不符合醫(yī)療規(guī)范，應按照手術費用的[X]%向乙方支付違約金，并承擔因違約給乙方造成的損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務，應向?qū)Ψ街Ц度嗣駧臶X]元的違約金，并賠償對方因此遭受的損失。八、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______