中國天皰瘡診療指南（2024版）解讀

中國天皰瘡診療指南（2024版）解讀主講人：XXX2025.5目錄CONTENTS天皰瘡疾病概述01天皰瘡的診斷02天皰瘡的病情評估03天皰瘡的治療04天皰瘡患者的日常管理和隨訪05天皰瘡疾病概述01天皰瘡的定義流行病學特點0102天皰瘡是一組少見而嚴重的自身免疫性大皰性疾病，以皮膚和/或黏膜的水皰、大皰、糜爛為主要臨床表現(xiàn)。該病被納入《第二批罕見病目錄》，其發(fā)病率較低，但病情嚴重，對患者的生活質(zhì)量影響較大。天皰瘡的發(fā)病年齡多在中老年，但也可發(fā)生在任何年齡段。全球范圍內(nèi)，天皰瘡的發(fā)病率約為每年每百萬人中1-5例，不同地區(qū)和種族之間存在一定差異。疾病定義與流行病學患者血清中存在針對表皮細胞間黏附分子（如橋粒芯糖蛋白1）的自身抗體，這些抗體導致表皮細胞間黏附喪失，形成棘刺松解。自身抗體的產(chǎn)生可能與遺傳、環(huán)境因素等多種因素相關(guān)。自身免疫機制天皰瘡患者存在免疫調(diào)節(jié)異常，如T細胞亞群失衡、細胞因子分泌異常等，這些異常可能參與了疾病的發(fā)生和發(fā)展。免疫調(diào)節(jié)異常的具體機制尚未完全明確，仍需進一步研究。免疫調(diào)節(jié)異常發(fā)病機制天皰瘡的診斷02臨床表現(xiàn)與組織病理典型的臨床表現(xiàn)為皮膚或黏膜上出現(xiàn)松弛性水皰和大皰，易破潰形成糜爛面，尼氏征陽性。組織病理學檢查可見表皮內(nèi)棘刺松解，表皮細胞間黏附喪失。免疫學檢查直接免疫熒光檢查顯示表皮細胞間有IgG和/或C3沉積。間接免疫熒光檢查血清中有天皰瘡抗體，酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）可檢測抗Dsg1和抗Dsg3抗體。診斷標準0102與類天皰瘡的鑒別類天皰瘡的水皰通常位于基底層下，尼氏征陰性，免疫學檢查顯示基底膜帶IgG和/或C3沉積。天皰瘡的水皰位于表皮內(nèi)，尼氏征陽性，免疫學檢查顯示表皮細胞間IgG和/或C3沉積。與其他大皰性皮膚病的鑒別皰疹樣皮炎、線狀I(lǐng)gA大皰性皮膚病等疾病的臨床表現(xiàn)和組織病理學檢查與天皰瘡有相似之處，但免疫學檢查和治療方法有所不同。需結(jié)合免疫學檢查結(jié)果進行鑒別診斷。鑒別診斷天皰瘡的病情評估03病史采集與體格檢查對懷疑天皰瘡的患者，需進行全面的病史采集，包括發(fā)病因素、臨床癥狀、既往病史和目前用藥等。進行細致的體格檢查，評估皮膚、黏膜損害的累及范圍和病情嚴重程度，以及合并的疾病。實驗室檢查與輔助檢查完善皮膚組織病理檢查和直接免疫熒光（DIF）、間接免疫熒光（IIF）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）等免疫學檢查。根據(jù)患者的不適癥狀及治療前后有臨床意義的異常檢查結(jié)果等選擇檢查項目。治療前病情評估在初始治療階段，疾病活動度評估主要基于臨床癥狀的改善情況，推薦每1~2周采用天皰瘡疾病面積指數(shù)（PDAI）評估。在維持治療階段，推薦采用ELISA檢測抗Dsg1和/或抗Dsg3抗體滴度評估疾病活動度，亦應(yīng)密切觀察是否有新發(fā)病灶或已有病灶擴大。0102根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果等綜合評估治療效果。若治療效果不佳，需及時調(diào)整治療方案。疾病活動度評估治療效果評估治療過程中病情評估天皰瘡的治療040102治療原則控制皮膚和黏膜病變，同時盡可能減少治療相關(guān)的不良反應(yīng)。根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案。治療目標控制病情，避免或減少復發(fā)，提高生活質(zhì)量。促進皮損愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。治療原則與目標對于輕度天皰瘡患者，建議應(yīng)用激素治療，必要時聯(lián)合免疫抑制劑。對于中度和重度天皰瘡患者，建議應(yīng)用激素聯(lián)合利妥昔單抗或免疫抑制劑治療。免疫抑制劑可與激素聯(lián)用治療中重度天皰瘡，若考慮應(yīng)用免疫抑制劑，推薦嗎替麥考酚酯為一線選擇。其他免疫抑制劑也可作為治療天皰瘡的選擇，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。免疫抑制劑治療生物制劑治療推薦利妥昔單抗用于初始治療、激素耐藥、激素依賴或有嚴重激素使用禁忌的中重度天皰瘡患者。應(yīng)用利妥昔單抗時，需關(guān)注輸注反應(yīng)、過敏反應(yīng)、感染及乙型肝炎病毒再激活等不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素治療藥物治療靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG）推薦IVIG與其他系統(tǒng)治療聯(lián)合治療天皰瘡，推薦方案：0.4g/kg/d連用3~5d，如病情未緩解，可每月使用1次（3~5d），直至病情控制。IVIG可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，減輕炎癥反應(yīng)，促進皮損愈合。血漿置換與免疫吸附對常規(guī)治療效果欠佳的天皰瘡患者（尤其重度患者），在激素和/或利妥昔單抗和/或免疫抑制劑的基礎(chǔ)上，可以考慮血漿置換或免疫吸附。血漿置換和免疫吸附可清除患者體內(nèi)的自身抗體和免疫復合物，減輕病情。其他治療方法天皰瘡患者的日常管理和隨訪05外用藥物可緩解皮膚瘙癢、炎癥等癥狀，促進皮損愈合。保持皮膚清潔干燥，避免摩擦和搔抓，以免引起感染。外用藥物與皮膚黏膜護理避免接觸過敏原和刺激物，保持良好的生活習慣。合理飲食，保持營養(yǎng)均衡，增強機體免疫力。生活方式干預關(guān)注患者的心理狀態(tài)，提供心理支持，減輕患者的心理壓力。鼓勵患者參與社群活動，與其他患者交流經(jīng)驗，共同應(yīng)對疾病。心理支持與社群支持日常管理應(yīng)用激素聯(lián)合利妥昔單抗的患者，在激素治療過程中，若距離上次輸注利妥昔單抗的間隔時間≥6個月時出現(xiàn)復發(fā)，可靜脈輸注利妥昔單抗500mg1次，必要時調(diào)整激素劑量。在激素治療過程中，若病情復發(fā)，通常建議將激素劑量調(diào)整至目前劑量的前兩個治療劑量，并密切監(jiān)測病情，