人身?yè)p害調(diào)解協(xié)議書(shū)

人身?yè)p害調(diào)解協(xié)議書(shū)?甲方（受害人）：姓名：______性別：______年齡：______身份證號(hào)：______聯(lián)系地址：______聯(lián)系電話：______乙方（侵權(quán)人）：姓名：______性別：______年齡：______身份證號(hào)：______聯(lián)系地址：______聯(lián)系電話：______鑒于乙方的行為給甲方造成了人身?yè)p害，現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平、合法的基礎(chǔ)上，就人身?yè)p害賠償事宜經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、人身?yè)p害事實(shí)描述乙方于______年______月______日，在______（具體地點(diǎn)）實(shí)施了______（詳細(xì)侵權(quán)行為），導(dǎo)致甲方遭受人身?yè)p害。經(jīng)醫(yī)院診斷，甲方的傷情為_(kāi)_____（具體傷情，如骨折、軟組織損傷等，并附上相應(yīng)的診斷證明等病歷資料）。此次人身?yè)p害給甲方的身體、精神和生活帶來(lái)了極大的痛苦和不便，甲方因此產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方承擔(dān)因本次人身?yè)p害造成的全部合理?yè)p失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、殘疾輔助器具費(fèi)（如構(gòu)成殘疾）、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)（如存在）、康復(fù)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間履行賠償義務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述本次人身?yè)p害的事實(shí)及經(jīng)過(guò)，提供相關(guān)的病歷資料、診斷證明、費(fèi)用清單等證據(jù)材料，確保所提供信息的真實(shí)性和完整性。在接受乙方賠償后，向乙方出具收款憑證，并不得再就本次人身?yè)p害事件向乙方主張本協(xié)議約定之外的任何賠償或補(bǔ)償。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與本次人身?yè)p害相關(guān)的合理、必要的證據(jù)材料，以便乙方核實(shí)損失情況。在按照本協(xié)議履行賠償義務(wù)后，有權(quán)要求甲方出具收款憑證，并確認(rèn)雙方就此人身?yè)p害賠償事宜再無(wú)其他糾紛。2.義務(wù)承認(rèn)對(duì)甲方造成人身?yè)p害的事實(shí)，并對(duì)該損害承擔(dān)全部賠償責(zé)任。按照本協(xié)議約定的賠償項(xiàng)目、金額和支付方式，按時(shí)、足額向甲方支付賠償款。積極配合甲方進(jìn)行治療，包括但不限于提供必要的協(xié)助、墊付部分醫(yī)療費(fèi)用等（具體協(xié)助事項(xiàng)和墊付費(fèi)用可根據(jù)實(shí)際情況在此約定）。三、賠償項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)乙方同意賠償甲方因本次人身?yè)p害所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。該醫(yī)療費(fèi)以甲方提供的正規(guī)醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)為準(zhǔn)，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。（二）誤工費(fèi)甲方因本次人身?yè)p害導(dǎo)致無(wú)法正常工作，乙方同意賠償甲方誤工費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。誤工費(fèi)計(jì)算期間為自受傷之日起至______年______月______日（根據(jù)甲方實(shí)際誤工情況確定誤工截止日期），按照甲方受傷前月平均工資______元/月計(jì)算。甲方應(yīng)提供勞動(dòng)合同、工資單、誤工證明等相關(guān)證據(jù)材料予以證明。（三）護(hù)理費(fèi)考慮到甲方受傷后生活需要護(hù)理，乙方同意賠償甲方護(hù)理費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。護(hù)理費(fèi)計(jì)算期間為自受傷之日起至______年______月______日（根據(jù)甲方實(shí)際護(hù)理需求確定護(hù)理截止日期），按照每天______元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。甲方應(yīng)提供護(hù)理人員的身份證明、護(hù)理費(fèi)支付憑證等相關(guān)證據(jù)材料。（四）交通費(fèi)甲方因就醫(yī)、復(fù)查等實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用，乙方同意賠償人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。甲方應(yīng)提供正規(guī)的交通票據(jù)作為憑證，票據(jù)時(shí)間應(yīng)與就醫(yī)時(shí)間相符。（五）住宿費(fèi)若甲方因就醫(yī)需要在外地住宿，乙方同意賠償甲方住宿費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。住宿費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照______元/天計(jì)算，住宿時(shí)間為_(kāi)_____天，以甲方提供的住宿發(fā)票為準(zhǔn)。（六）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)甲方住院治療期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，乙方同意按照每天______元的標(biāo)準(zhǔn)賠償，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。住院天數(shù)為_(kāi)_____天，以醫(yī)院出具的住院病歷為準(zhǔn)。（七）必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)甲方的傷情，乙方同意賠償甲方必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的賠償應(yīng)綜合考慮甲方的傷情、治療情況等因素，由雙方協(xié)商確定。（八）殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）若經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定甲方構(gòu)成殘疾，乙方同意按照相關(guān)法律法規(guī)和鑒定結(jié)論賠償甲方殘疾賠償金。殘疾賠償金根據(jù)甲方的傷殘等級(jí)、受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。具體賠償金額待傷殘鑒定結(jié)論出具后另行協(xié)商確定，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。（九）殘疾輔助器具費(fèi)（如構(gòu)成殘疾）如甲方因本次人身?yè)p害需要配置殘疾輔助器具，乙方同意按照實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用賠償甲方殘疾輔助器具費(fèi)。殘疾輔助器具費(fèi)的賠償應(yīng)根據(jù)甲方的傷殘情況、醫(yī)生建議等因素確定具體的配置項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)際購(gòu)買殘疾輔助器具的發(fā)票為準(zhǔn)。（十）被扶養(yǎng)人生活費(fèi)（如存在）若甲方因本次人身?yè)p害導(dǎo)致喪失勞動(dòng)能力且有需要扶養(yǎng)的人，乙方同意按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算被扶養(yǎng)人生活費(fèi)。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。具體賠償金額待相關(guān)證明材料提供后另行協(xié)商確定，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。（十一）康復(fù)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)甲方因本次人身?yè)p害需要進(jìn)行康復(fù)治療或后續(xù)治療的，乙方同意承擔(dān)相應(yīng)的康復(fù)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)?？祻?fù)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)的具體金額以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)，甲方應(yīng)在實(shí)際發(fā)生后及時(shí)通知乙方，并提供相關(guān)的病歷資料、費(fèi)用清單等證據(jù)材料。雙方可根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定分期支付康復(fù)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)的方式。（十二）精神損害撫慰金鑒于本次人身?yè)p害給甲方造成了精神痛苦，乙方同意賠償甲方精神損害撫慰金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。精神損害撫慰金的賠償應(yīng)綜合考慮甲方的傷情、傷殘程度、雙方責(zé)任等因素確定。綜上所述，乙方應(yīng)向甲方支付的人身?yè)p害賠償款共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。四、賠償款支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向甲方支付賠償款總額的______%，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）；在甲方提供全部病歷資料、費(fèi)用清單等相關(guān)證據(jù)材料，并經(jīng)乙方核實(shí)無(wú)誤后的______日內(nèi)，支付剩余賠償款人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。甲方指定以下銀行賬戶為收款賬戶：開(kāi)戶銀行：______賬戶名稱：______賬號(hào)：______乙方應(yīng)將賠償款足額支付至上述指定賬戶，甲方收到款項(xiàng)后應(yīng)及時(shí)向乙方出具收款憑證。五、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方違反本協(xié)議約定，向乙方主張本協(xié)議約定之外的任何賠償或補(bǔ)償，或者未按照本協(xié)議約定如實(shí)提供相關(guān)證據(jù)材料，乙方有權(quán)拒絕支付剩余賠償款，并要求甲方返還已支付的部分賠償款。同時(shí)，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方就此人身?yè)p害賠償事宜再無(wú)其他糾紛，雙方均不得就本次事件向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______