呼吸科病史采集

呼吸科病史采集演講人：日期:目錄CATALOGUE02既往病史與用藥史03個(gè)人與職業(yè)暴露史04家族與遺傳傾向05系統(tǒng)癥狀回顧06診斷線索整合01主訴與現(xiàn)病史01主訴與現(xiàn)病史PART主訴特征記錄要點(diǎn)呼吸困難咳痰咳嗽胸痛描述呼吸困難的程度、類(lèi)型（如吸氣性、呼氣性或混合性）和出現(xiàn)的時(shí)間。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)咳嗽的性質(zhì)（干咳、有痰咳嗽）、咳嗽的頻率和時(shí)間（如夜間咳嗽加重）以及咳嗽的誘因。了解痰的性狀（如顏色、粘稠度）、量以及咳痰的難易程度。確定胸痛的部位、性質(zhì)（如刺痛、鈍痛）、與呼吸或咳嗽的關(guān)系以及有無(wú)放射痛。癥狀演變時(shí)間軸梳理初始癥狀癥狀進(jìn)展癥狀波動(dòng)誘發(fā)或加重因素記錄患者最初出現(xiàn)的癥狀及其特點(diǎn)。按照時(shí)間順序，描述癥狀的逐漸加重或出現(xiàn)的新癥狀。關(guān)注癥狀在一天中的變化，如夜間加重、活動(dòng)后緩解等?？偨Y(jié)哪些因素會(huì)導(dǎo)致癥狀的加重或誘發(fā)。加重因素分析哪些因素（如感染、過(guò)度勞累、吸入刺激性氣體）會(huì)導(dǎo)致病情加重。緩解因素探討哪些方法或藥物能夠暫時(shí)或持續(xù)地緩解癥狀，如休息、吸氧、使用支氣管擴(kuò)張劑等。癥狀與活動(dòng)的關(guān)系評(píng)估癥狀是否影響患者的日?；顒?dòng)，如行走、上樓等，以及活動(dòng)后癥狀的變化。癥狀與體位的關(guān)系觀察癥狀在不同體位（如平臥、站立、側(cè)臥）下的變化情況，有助于診斷及鑒別診斷。加重或緩解因素分析02既往病史與用藥史PART呼吸系統(tǒng)疾病史篩查慢性阻塞性肺疾病包括慢性支氣管炎、肺氣腫等，了解病史有助于評(píng)估肺功能及疾病進(jìn)展。支氣管哮喘詢(xún)問(wèn)哮喘病史，包括發(fā)病頻率、嚴(yán)重程度及誘發(fā)因素。間質(zhì)性肺疾病篩查有無(wú)間質(zhì)性肺炎、肺纖維化等，了解肺部受損情況。肺部腫瘤了解患者是否有肺癌或其他肺部腫瘤病史。長(zhǎng)期用藥及不良反應(yīng)長(zhǎng)期使用支氣管舒張劑抗生素使用史抗炎藥物其他長(zhǎng)期用藥如β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物，評(píng)估藥物療效及副作用。包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，關(guān)注藥物對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制作用及不良反應(yīng)。了解患者抗生素使用情況，評(píng)估耐藥性及菌群失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)。如利尿劑、心血管藥物等，關(guān)注藥物相互作用及對(duì)患者整體狀況的影響。手術(shù)與過(guò)敏史關(guān)聯(lián)性手術(shù)史了解患者是否有胸部手術(shù)史，評(píng)估手術(shù)對(duì)肺功能的影響。01麻醉史詢(xún)問(wèn)患者麻醉過(guò)敏史，為選擇合適的麻醉方式提供依據(jù)。02藥物過(guò)敏史篩查患者對(duì)常用藥物的過(guò)敏反應(yīng)，避免藥物過(guò)敏導(dǎo)致的呼吸困難等嚴(yán)重癥狀。03其他過(guò)敏史了解患者是否有其他過(guò)敏原，如花粉、塵螨等，為制定治療方案提供參考。0403個(gè)人與職業(yè)暴露史PART吸煙及環(huán)境暴露評(píng)估吸煙狀況被動(dòng)吸煙情況環(huán)境煙草煙霧空氣污染包括是否吸煙、吸煙量、開(kāi)始吸煙的年齡以及是否戒煙等。是否長(zhǎng)期接觸二手煙，以及接觸的頻率和程度。在工作場(chǎng)所或家中是否經(jīng)常接觸到煙草煙霧。評(píng)估居住和工作環(huán)境中的空氣質(zhì)量，包括工業(yè)排放、交通尾氣等。通過(guò)呼吸道吸入、皮膚接觸或攝入等。接觸途徑工作時(shí)是否采取了有效的防護(hù)措施，如戴口罩、手套等。防護(hù)措施01020304是否長(zhǎng)期接觸石棉、煤塵、二氧化硅等有害粉塵。粉塵種類(lèi)是否有定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查，以及檢查結(jié)果如何。健康檢查職業(yè)性粉塵接觸史旅行居住流行病學(xué)史6px6px6px詢(xún)問(wèn)患者是否到過(guò)疾病高發(fā)地區(qū)或國(guó)家，以及旅行目的和停留時(shí)間。旅行史是否有過(guò)與傳染病患者或疑似患者的接觸史。傳染病接觸史了解患者是否曾在疾病高發(fā)地區(qū)長(zhǎng)期居住或工作。居住史010302是否接種過(guò)相關(guān)疫苗，以及接種時(shí)間和接種效果。疫苗接種史0404家族與遺傳傾向PART家族哮喘病史詢(xún)問(wèn)家族中是否有哮喘病史，包括哮喘的發(fā)病年齡、病情嚴(yán)重程度、治療情況等。慢性阻塞性肺疾病了解家族中是否有慢性阻塞性肺疾病患者，詢(xún)問(wèn)其發(fā)病年齡、病情進(jìn)展情況等。肺纖維化詢(xún)問(wèn)家族中是否有肺纖維化病史，以及患者的發(fā)病年齡、病情嚴(yán)重程度等。肺癌了解家族中是否有肺癌患者，詢(xún)問(wèn)其發(fā)病年齡、吸煙史、治療方式及效果等。家族呼吸疾病圖譜遺傳性疾病潛在關(guān)聯(lián)囊性纖維化囊性纖維化是一種遺傳性疾病，詢(xún)問(wèn)患者是否有該疾病家族史，以及是否進(jìn)行過(guò)相關(guān)基因檢測(cè)。遺傳性肺動(dòng)脈高壓支氣管發(fā)育異常遺傳性肺動(dòng)脈高壓具有家族聚集性，詢(xún)問(wèn)患者是否有該疾病家族史，以及家族成員的發(fā)病情況。支氣管發(fā)育異?？赡芘c遺傳因素有關(guān)，詢(xún)問(wèn)患者是否有該疾病家族史，以及家族成員的呼吸系統(tǒng)健康狀況。123傳染病接觸史追溯詢(xún)問(wèn)患者是否有過(guò)結(jié)核病人的接觸史，以及接觸程度和接觸時(shí)間等。結(jié)核病接觸史了解患者近期是否有流感等呼吸道傳染病的病史，以及是否接觸過(guò)患者或疑似患者。流感等呼吸道傳染病詢(xún)問(wèn)患者是否有傳染性非典型肺炎的接觸史，包括接觸患者或疑似患者的時(shí)間、地點(diǎn)等。傳染性非典型肺炎05系統(tǒng)癥狀回顧PART呼吸系統(tǒng)伴隨癥狀咳嗽呼吸困難咳痰胸痛咳嗽的性質(zhì)（干咳或濕咳）、持續(xù)時(shí)間（急性或慢性）、咳嗽加重或緩解的因素。痰的顏色（如黃色、綠色、血性）、性質(zhì)（粘液、膿性、漿液性）、量及氣味。呼吸困難的類(lèi)型（吸氣性、呼氣性或混合性）、發(fā)生的時(shí)間（運(yùn)動(dòng)后、夜間）和程度。胸痛的部位、性質(zhì)（鈍痛、刺痛、壓迫感）、與呼吸或咳嗽的關(guān)系。全身性癥狀交叉分析發(fā)熱發(fā)熱的類(lèi)型（稽留熱、弛張熱、不規(guī)則熱）、熱度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。01全身乏力乏力的程度、持續(xù)時(shí)間及與呼吸癥狀的關(guān)系。02體重變化是否有體重減輕或增加，及其速度和與呼吸癥狀的關(guān)系。03夜間盜汗盜汗的出現(xiàn)時(shí)間、量及與呼吸癥狀的相關(guān)性。04胸痛是否隨呼吸運(yùn)動(dòng)而變化，以及其變化規(guī)律。胸痛與呼吸運(yùn)動(dòng)的關(guān)系如心悸、聲音嘶啞、吞咽困難等，及其臨床意義?？人园殡S的其他癥狀01020304哮鳴音的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及與呼吸困難的關(guān)系。呼吸困難伴哮鳴音呼吸困難是否在活動(dòng)后加重，以及與活動(dòng)類(lèi)型和強(qiáng)度的關(guān)聯(lián)。呼吸困難與活動(dòng)的關(guān)系非典型癥狀鑒別要點(diǎn)06診斷線索整合PART關(guān)鍵體征關(guān)聯(lián)性分析呼吸困難是呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的癥狀，肺部啰音是其重要體征，兩者關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，可初步判斷病變部位和性質(zhì)。呼吸困難與肺部啰音咳嗽與咳痰胸痛與呼吸運(yùn)動(dòng)咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，咳痰是咳嗽的伴隨癥狀，觀察痰的性狀、顏色、氣味等，有助于診斷疾病。胸痛是呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的癥狀之一，與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，如胸膜炎、氣胸等，可據(jù)此進(jìn)行初步鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查優(yōu)先級(jí)了解患者通氣和換氣功能，判斷酸堿平衡紊亂及缺氧程度。血?dú)夥治鰴z查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例等，有助于判斷感染及炎癥程度。血常規(guī)評(píng)估肺通氣和換氣功能，對(duì)慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等有診斷價(jià)值。肺功能檢查初步鑒別診斷框架