放射性口腔干燥癥護理專家共識解讀

放射性口腔干燥癥護理專家共識解讀2025.5主講人：XXX目錄01放射性口腔干燥癥概述04放射性口腔干燥癥的干預策略02放射性口腔干燥癥的評估策略05效果監(jiān)測與護理質量控制03放射性口腔干燥癥的預防策略放射性口腔干燥癥概述PART01唾液腺對放射線較為敏感，尤其是腮腺、下頜下腺等大唾液腺。腮腺半數耐受劑量為23Gy，下頜下腺為42Gy，而腫瘤放射治療目標劑量常達50~70Gy。放射治療會導致腺泡細胞自溶，死亡的腺泡細胞被導管細胞增殖代替，分泌功能下降或喪失，晚期放射損傷還包括對血管和結締組織的損傷，如血管分布降低、纖維化增加。唾液腺對放射線的敏感性放射治療的劑量、照射野大小、照射技術等均會影響唾液腺功能。傳統(tǒng)的二維放射治療技術直接將腫瘤置于照射野，周圍健康組織易受損；3D適形放射治療技術結合CT信息，射線能適應腫瘤外形，減少對正常組織的照射。腫瘤控制概率和正常組織并發(fā)癥概率（NTCP）是放射治療中建立生物模型用于評價放射治療方案優(yōu)劣的評估手段，通過大量數據完善生物模型中的參數得到更為精確的NTCP模型。放射治療相關因素不同患者的唾液腺對放射線的耐受性存在差異，這與患者的年齡、性別、遺傳因素、基礎疾病等有關?；颊叩目谇恍l(wèi)生狀況、唾液腺的初始功能狀態(tài)等也會影響放射性口腔干燥癥的發(fā)生和嚴重程度。患者個體差異病因與發(fā)病機制患者自覺口干，黏膜濕潤度降低，口腔黏膜干燥、粗糙，易出現口腔黏膜炎、口腔潰瘍等。唾液分泌減少，口腔自潔能力下降，易導致齲齒、牙周炎等口腔疾病。唾液減少會影響咀嚼、吞咽功能，導致進食困難，影響營養(yǎng)攝入。唾液對維持口腔內環(huán)境的穩(wěn)定和平衡具有重要作用，其減少會導致口腔內菌群失調，增加口腔感染的風險?？谇桓稍锇Y不僅影響患者的口腔健康，還會導致睡眠障礙、咽喉痛等，嚴重影響患者的生活質量。患者因口腔不適而減少社交活動，產生焦慮、抑郁等心理問題。口腔干燥與不適功能障礙對生活質量的影響臨床表現與危害放射性口腔干燥癥的評估策略PART02唾液流率測量唾液流率（salivaflowrate，SFR）測量是評估唾液腺分泌功能的常用方法，可分為靜態(tài)SFR和動態(tài)SFR。靜態(tài)SFR為靜息狀態(tài)下每分鐘唾液的分泌量，動態(tài)SFR為刺激條件下（如采用2%檸檬酸、咀嚼口香糖等方法）每分鐘唾液的分泌量。01唾液腺核素顯像唾液腺核素顯像（salivaryglandscintigraphy，SGS）使用放射性同位素锝99（99Tc）的化合物，量化地評估腺體的分泌功能。放射治療術前和術后唾液腺分泌率的相對變化（ΔF）反映了唾液腺功能的變化程度。02口腔濕度計Fujimaki等開創(chuàng)性地使用了一種改良自皮膚濕度計的口腔濕度計，來評估口腔和舌黏膜的含水量。該方法在評估舍格倫綜合征患者口腔干燥度上取得了一定的效果，但其在評估放射性口腔干燥癥方面效果不佳，仍待改進。03唾液腺分泌功能評估磁共振造影磁共振造影與SGS類似，但無需穿刺或注入造影液，能顯示出腺體中的導管系統(tǒng)，從而勾勒出腺體的外形。Wada等將靜息或刺激條件下的腮腺/下頜下腺磁共振造影圖像描述為“樹枝分叉狀”結構，并根據其主干和分支的清晰程度分成3級，從而評估腺體功能。超聲檢查超聲具有安全、便攜、成本效益高的特點，尤其是腮腺位于體表，容易進行超聲檢查。正常的腮腺超聲圖像表現為均質的，而放射治療后則表現為非均質的，通過量化指標可以減少閱片者主觀判斷的影響，并且能捕捉到一些肉眼不能識別的微小差異。彌散加權磁共振彌散加權磁共振（diffusion-weightedmagneticresonanceimaging，DW-MRI）能顯示組織中水分子的隨機擴散運動，其圖像通過水流動性差異來表征不同的組織。但DW-MRI無法直接反映唾液腺的分泌功能，其評估水分子的隨機擴散受到腮腺微循環(huán)灌注的干擾，致其準確性受到質疑。影像學評估03.01.02.RTOG/EORTC標準由美國腫瘤放射治療協(xié)作組（RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG）和歐洲癌癥研究和治療組織（EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer，EORTC）制定的評價標準是目前臨床上最常使用的。該標準將放射損傷分為急性損傷（放射治療后3個月內）和晚期損傷（放射治療后3個月后），評分分為5級。LENT/SOMA評分系統(tǒng)LENT/SOMA（lateeffectofnormaltissuesubjective,objective,management,andanalyticscale）評分系統(tǒng)綜合了患者主觀口干、客觀體征、口干代償行為和測量的SFR下降率，將口腔干燥分為4級，綜合地評價了口腔干燥情況。但主觀評分與客觀測量唾液腺分泌功能所得結果的一致性較差，其原因可能是這些分級標準常受患者或評價者的主觀因素影響。視覺類比量表和調查問卷通過視覺類比量表和基于生存質量的調查問卷也被用于評價口腔干燥情況。這些方法不需借助昂貴的器械或復雜的檢測技術，至今仍得到廣泛運用，但尚未有評價口腔干燥的“金標準”。主觀評價方法放射性口腔干燥癥的預防策略PART03口腔健康宣教在放射治療前，對患者進行全面的口腔健康教育，包括常規(guī)的口腔衛(wèi)生保健知識，以及放射治療后常見的口腔并發(fā)癥等相關知識。對患者口腔狀況進行全面檢查，不良的口腔衛(wèi)生以及由此引起的牙源性、牙周感染會提高放射治療后口腔并發(fā)癥的發(fā)生率。唾液腺移位術在放射治療前，將下頜下腺轉移至頦下區(qū)，受二腹肌的阻擋，下頜下腺受到輻照劑量大幅下降，此方法適用于無頸部Ⅰ區(qū)淋巴結轉移的腫瘤患者。唾液腺移位術在預防放射性口腔干燥癥上有顯著效果，但其實施需要專門的手術培訓和大量的經驗積累，因此廣泛開展尚有困難。定制的口腔可摘支架定制的口腔可摘支架如定位支架、屏蔽支架，可在放射治療時佩戴，以減少或緩解口腔并發(fā)癥。這些支架可看作特殊的活動修復體，通常由口腔醫(yī)生制作，定位支架幫助患者保持穩(wěn)定的張口頜位，既能使患者每次放射治療的靶區(qū)一致，又能把一些敏感組織推離放射野。放射治療前預防措施放射治療技術優(yōu)化推廣使用局部調強放射治療（intensitymodulatedradiotherapy，IMRT）技術是目前效果確切地控制放射性口腔干燥癥發(fā)生的方式之一。IMRT在3DCRT的基礎上進一步發(fā)展改進，其各個方向的射線強度亦可改變，使其在健康組織上的投照劑量大幅低于腫瘤區(qū)域的投照劑量。PART01唾液腺保護早期對重要危及器官（organatrisk，OAR）隔離的研究主要集中在腮腺上，腮腺隔離IMRT后放射性口腔干燥癥顯著低于傳統(tǒng)放射治療方案。近年來，下頜下腺及其分泌的黏蛋白的作用越來越受到重視，減少其受照劑量可減少口腔干燥癥的發(fā)生。PART02放射治療計劃評估腫瘤控制概率和正常組織并發(fā)癥概率（NTCP）是放射治療中建立生物模型用于評價放射治療方案優(yōu)劣的評估手段。通過大量數據完善生物模型中的參數得到更為精確的NTCP模型，在此之上建立的正常組織放射毒性定量分析臨床指南（QUANTEC）評估了正常組織毒性，并提出了降低并發(fā)癥的放射治療劑量建議。PART03放射治療中預防措施123唾液替代制品使用長期隨訪與口腔衛(wèi)生宣教藥物預防唾液替代制品在一定程度上能夠減輕口干癥狀，這些專門的唾液替代物一般不含乙醇、十二烷基硫酸鈉等可能會加重口干不適程度的成分。水和牛奶是最容易獲得的替代物，一些商業(yè)產品中常常加入羧甲基纖維素增加其潤滑作用，乳鐵蛋白、溶菌酶和乳酸過氧化物酶作為添加劑可模擬天然唾液的抗菌作用。放射治療后唾液減少、口腔菌群改變還極易引起猖獗齲，繼而引起口腔感染，可使用氟化物進行保護。對于放射治療后的患者，建議每天至少2次使用含氟牙膏刷牙，并在睡前使用高強度氟保護，如凝膠、托盤等；嚴格控制正餐間的糖攝入。目前尚無預防放射性口腔干燥癥的特效藥，但一些藥物如毛果蕓香堿可刺激外分泌腺導致唾液腺分泌，已廣泛用于治療口干癥。其他M膽堿能受體激動劑，如西維美林可能成為替代藥物，但其有效性還需要更多實驗支持。放射治療后預防措施放射性口腔干燥癥的干預策略PART04毛果蕓香堿是美國食品藥品監(jiān)督管理局批準的治療放射性口腔干燥癥的唯一治療方法，可刺激外分泌腺導致唾液腺、淚腺等分泌。該藥物通過增加唾液分泌，可有效降低患者不適感并降低由唾液減少引起的一系列并發(fā)癥，是放射性口腔干燥癥治療的基礎。毛果蕓香堿01其他M膽堿能受體激動劑，如西維美林可能成為替代藥物，但其有效性還需要更多實驗支持。高壓氧療法（hyperbaricoxygentherapy，HBOT）在治療放射性口腔干燥癥中也具有一定效果，即使是在放射治療后多年，HBOT也能達到一定效果。其他藥物02藥物治療過程中需注意藥物的副作用，如毛果蕓香堿可能會引起出汗、腹痛、腹瀉等不良反應。在使用藥物治療時，應根據患者的具體情況，如年齡、肝腎功能等，調整藥物劑量。藥物使用注意事項03藥物治療針灸雖然已被用于治療口干癥，患者主觀癥狀有一定緩解，但臨床證據不充分。經皮電刺激神經療法也被嘗試輔助治療放射性口腔干燥癥，但確切效果還需要更多證據支持。針灸與經皮電刺激神經療法低強度激光療法也被嘗試用于治療放射性口腔干燥癥，但其確切效果還需要更多證據支持。低強度激光療法物理治療可與藥物治療相結合，以提高治療效果。在進行物理治療時，應注意治療的頻率和強度，避免對患者造成不適。物理治療的綜合應用物理治療口腔衛(wèi)生指導對患者進行口腔衛(wèi)生指導，包括正確的刷牙方法、使用牙線和牙縫刷等工具，以保持口腔清潔。建議患者每天至少2次使用含氟牙膏刷牙，并在睡前使用高強度氟保護，如凝膠、托盤等。唾液替代制品的使用唾液替代制品在一定程度上能夠減輕口干癥狀，這些專門的唾液替代物一般不含乙醇、十二烷基硫酸鈉等可能會加重口干不適程度的成分。水和牛奶是最容易獲得的替代物，一些商業(yè)產品中常常加入羧甲基纖維素增加其潤滑作用，乳鐵蛋白、溶菌酶和乳酸過氧化物酶作為添加劑可模擬天然唾液的抗菌作用。口腔護理的個體化方案根據患者的具體情況，如口腔干燥程度、口腔并發(fā)癥等，制定個體化的口腔護理方案。對于口腔干燥癥患者，應定期進行口腔檢查，及時發(fā)現和處理口腔問題?？谇蛔o理效果監(jiān)測與護理質量控制PART05唾液腺分泌功能監(jiān)測口腔干燥癥狀監(jiān)測口腔并發(fā)癥監(jiān)測定期監(jiān)測唾液腺分泌功能，包括唾液流率測量、唾液腺核素顯像等，以評估治療效果。通過監(jiān)測唾液腺分泌功能的變化，及時調整治療方案。采用主觀評價方法，如視覺類比量表和基于生存質量的調查問卷，監(jiān)測患者的口腔干燥癥狀。定期評估患者的口腔干燥癥狀，了解患者的主觀感受，及時發(fā)現和處理問題。定期檢查患者的口腔狀況，監(jiān)測口腔并發(fā)癥的發(fā)生情況，如齲齒、口腔黏膜炎、口腔潰瘍等。及時發(fā)現和處理口腔并發(fā)癥，減少患者的痛苦，提高生活質量。效果監(jiān)測指標對護理人員進行放射性口腔干燥癥護理知識和技能的培訓，提高護理