放射性口腔干燥癥護理專家共識解讀

放射性口腔干燥癥護理專家共識解讀202X匯報人：XXX2025.5CONTENT目錄放射性口腔干燥癥概述01預(yù)防策略03評估策略02干預(yù)策略04效果監(jiān)測05放射性口腔干燥癥概述01202X010203基本定義發(fā)病機制常見癥狀放射性口腔干燥癥是指接受放射治療的癌癥患者因射線損傷唾液腺，導(dǎo)致唾液分泌減少、性質(zhì)和成分改變，繼而引起口干。唾液腺對放射線較為敏感，腮腺半數(shù)耐受劑量為23Gy，下頜下腺的半數(shù)耐受劑量為42Gy，而腫瘤放射治療中目標(biāo)劑量常常達到50~70Gy。放射治療的射線會導(dǎo)致腺泡細(xì)胞自溶，死亡的腺泡細(xì)胞被導(dǎo)管細(xì)胞增殖代替，分泌功能下降或喪失。晚期放射損傷還包括對血管和結(jié)締組織的損傷，如血管分布降低、纖維化增加。患者自覺口干，還會引起諸多功能障礙如語音、咀嚼、味覺、吞咽功能障礙，并導(dǎo)致睡眠障礙，咽喉痛，齲病以及口腔感染。定義與發(fā)病機制放射性口腔干燥癥在接受放療的頭頸癌患者中最為常見，高達80%的頭頸癌患者會出現(xiàn)不同程度的口干癥狀。流行病學(xué)由于唾液對口腔和全身健康至關(guān)重要，在維持牙齒完整性、保護口腔黏膜、稀釋和清潔食物碎屑、咀嚼、吞咽以及消化等方面發(fā)揮著重要作用，放射性口腔干燥癥的發(fā)生會導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量大幅度下降。危害放射性口腔干燥癥的發(fā)生還會影響患者對放射治療的依從度，甚至可能因為口腔治療帶來額外的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。對治療依從性的影響流行病學(xué)與危害評估策略02202X唾液流率測量唾液腺核素顯像口腔濕度計唾液流率（salivaflowrate，SFR）測量是傳統(tǒng)的評估方式，按測量條件可分為靜態(tài)SFR和動態(tài)SFR，按測量部位可分為總唾液流率和個別腺體唾液流率。Palma等改良了傳統(tǒng)的SFR測量方法，使用玻璃漏斗收集全腺唾液至量筒中，并用定量蒸餾水回洗，可直接讀取唾液體積，此方法簡單高效，適合大樣本量的測量。唾液腺核素顯像（salivaryglandscintigraphy，SGS）使用放射性同位素锝99（99Tc）的化合物，量化地評估腺體的分泌功能，具有簡單、可重復(fù)、低侵入性等優(yōu)點，但測量時需使用放射性藥物，不易被患者接受。Fujimaki等開創(chuàng)性地使用了一種改良自皮膚濕度計的口腔濕度計，來評估口腔和舌黏膜的含水量，但其在評估放射性口腔干燥癥方面效果不佳，仍待改進。唾液腺分泌功能評估磁共振造影磁共振造影與SGS類似，但無需穿刺或注入造影液，唾液腺中的自由水表現(xiàn)出高顯影，能顯示出腺體中的導(dǎo)管系統(tǒng)，從而勾勒出腺體的外形。Wada等將靜息或刺激條件下的腮腺/下頜下腺磁共振造影圖像描述為“樹枝分叉狀”結(jié)構(gòu)，并根據(jù)其主干和分支的清晰程度分成3級，從而評估腺體功能，但其分級受到試驗者主觀判斷的影響。彌散加權(quán)磁共振彌散加權(quán)磁共振（diffusion-weightedmagneticresonanceimaging，DW-MRI）能顯示組織中水分子的隨機擴散運動，其圖像通過水流動性差異來表征不同的組織，但無法直接反映唾液腺的分泌功能。超聲檢查超聲具有安全、便攜、成本效益高的特點，尤其是腮腺位于體表，容易進行超聲檢查，正常的腮腺超聲圖像表現(xiàn)為均質(zhì)的，而放射治療后則表現(xiàn)為非均質(zhì)的。Yang等采用量化的方式，如灰度共生矩陣、超聲回波強度直方圖，揭示了超聲在評估放射治療后腮腺損傷的應(yīng)用前景。影像學(xué)評估RTOG/EORTC標(biāo)準(zhǔn)由美國腫瘤放射治療協(xié)作組（RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG）和歐洲癌癥研究和治療組織（EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer，EORTC）制定的評價標(biāo)準(zhǔn)是目前臨床上最常使用的，將放射損傷分為急性損傷（放射治療后3個月內(nèi)）和晚期損傷（放射治療后3個月后），評分分為5級。LENT/SOMA評分系統(tǒng)LENT/SOMA（lateeffectofnormaltissuesubjective,objective,management,andanalyticscale）評分系統(tǒng)綜合了患者主觀口干、客觀體征、口干代償行為和測量的SFR下降率，將口腔干燥分為4級，綜合地評價了口腔干燥情況。CTCAEv5.0美國國立癌癥研究所制定的不良事件通用術(shù)語評價標(biāo)準(zhǔn)5.0版（CommonTerminologyCriteriaforAdverseEventsversion5.0，CTCAEv5.0）也用于評價口腔干燥情況。010203主觀評價預(yù)防策略03202X在放射治療前，對患者的口腔健康教育非常重要，不僅應(yīng)包括常規(guī)的口腔衛(wèi)生保健，還應(yīng)宣教放射治療后常見的口腔并發(fā)癥等相關(guān)知識?？谇唤】到逃龑颊呖谇粻顩r進行全面檢查，不良的口腔衛(wèi)生以及由此引起的牙源性、牙周感染會提高放射治療后口腔并發(fā)癥的發(fā)生率，還會對放射治療本身產(chǎn)生影響?？谇粻顩r全面檢查唾液腺移位術(shù)在預(yù)防放射性口腔干燥癥上有顯著效果，但其實施需要專門的手術(shù)培訓(xùn)和大量的經(jīng)驗積累，因此廣泛開展尚有困難。定制的口腔可摘支架如定位支架、屏蔽支架，可在放射治療時佩戴，以減少或緩解口腔并發(fā)癥。預(yù)防性手術(shù)與支架放療前預(yù)防放療技術(shù)優(yōu)化傳統(tǒng)的二維放射治療技術(shù)（two-dimensionalradiotherapy，2DRT）直接將腫瘤置于照射野，以確保腫瘤得到充分輻照，此時周圍的健康組織極易受到損傷。20世紀(jì)80年代發(fā)展出3D適形放射治療技術(shù)（three-dimensionalconformalradiotherapy，3DCRT），結(jié)合CT信息，射線能適應(yīng)腫瘤外形，減少對正常組織的照射。隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展，局部調(diào)強放射治療（intensitymodulatedradiotherapy，IMRT）在3DCRT的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展改進，其各個方向的射線強度亦可改變，使其在健康組織上的投照劑量大幅低于腫瘤區(qū)域的投照劑量，能減少放射治療術(shù)后口腔干燥的發(fā)生，并且腫瘤療效不受影響。OAR保護與QUANTEC指南早期對重要危及器官（organatrisk，OAR）隔離的研究主要集中在腮腺上，Nutting等對腮腺隔離IMRT的隨機對照試驗顯示，腮腺隔離IMRT后放射性口腔干燥癥顯著低于傳統(tǒng)放射治療方案。近年來，下頜下腺及其分泌的黏蛋白的作用越來越受到重視，下頜下腺雖然對射線有更高的耐受劑量，但減少其受照劑量可減少口腔干燥癥的發(fā)生。腫瘤控制概率和正常組織并發(fā)癥概率（normaltissuecomplicationprobability，NTCP）是放射治療中建立生物模型用于評價放射治療方案優(yōu)劣的評估手段，通過大量數(shù)據(jù)完善生物模型中的參數(shù)得到更為精確的NTCP模型，在此之上建立的正常組織放射毒性定量分析臨床指南（TheQuantitativeAnalysisofNormalTissueEffectsintheClinic，QUANTEC）評估了正常組織毒性，并提出了降低并發(fā)癥的放射治療劑量建議，該指南為放射治療醫(yī)師制定合理的放射治療計劃提供了幫助。0201放療中預(yù)防放療后患者需定期進行口腔檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理口腔問題，預(yù)防口腔干燥癥的進一步加重。定期口腔檢查繼續(xù)加強口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，幫助患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，減少口腔感染的風(fēng)險?？谇恍l(wèi)生指導(dǎo)建議患者保持充足的水分?jǐn)z入，避免刺激性食物，保持口腔濕潤，同時注意休息，避免過度勞累。飲食與生活方式調(diào)整放療后預(yù)防干預(yù)策略04202X毛果蕓香堿毛果蕓香堿可刺激外分泌腺導(dǎo)致唾液腺、淚腺等分泌，已廣泛用于治療口干癥和青光眼，是美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的治療放射性口腔干燥癥的唯一治療方法。其他M膽堿能受體激動劑其他M膽堿能受體激動劑，如西維美林可能成為替代藥物，但其有效性還需要更多實驗支持。高壓氧療法高壓氧療法（hyperbaricoxygentherapy，HBOT）在治療放射性口腔干燥癥中也具有一定效果，即使是在放射治療后多年，HBOT也能達到一定效果。藥物治療唾液替代制品唾液替代制品在一定程度上能夠減輕口干癥狀，這些專門的唾液替代物一般不含乙醇、十二烷基硫酸鈉等可能會加重口干不適程度的成分，應(yīng)注意與常見的漱口水區(qū)別。水和牛奶是最容易獲得的替代物，一些商業(yè)產(chǎn)品中常常加入羧甲基纖維素增加其潤滑作用，乳鐵蛋白、溶菌酶和乳酸過氧化物酶作為添加劑可模擬天然唾液的抗菌作用，其他常見的添加物還有氟化物、緩沖成分等。物理療法針灸雖然已被用于治療口干癥，患者主觀癥狀有一定緩解，但臨床證據(jù)不充分。經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法和低強度激光療法也被嘗試輔助治療放射性口腔干燥癥，但確切效果還需要更多證據(jù)支持。非藥物治療放射治療后唾液減少、口腔菌群改變還極易引起猖獗齲，繼而引起口腔感染，可使用氟化物進行保護，建議每天至少2次使用含氟牙膏刷牙，并在睡前使用高強度氟保護，如凝膠、托盤等；嚴(yán)格控制正餐間的糖攝入。齲齒預(yù)防01對于放射治療后的患者，有效的齲病控制能減少患者的牙源性感染，同時降低在后續(xù)放射治療中繼發(fā)放射性骨壞死的風(fēng)險?？谇桓腥咎幚?2口腔干燥癥患者是齲高風(fēng)險人群，放射治療術(shù)后長期的隨訪以及口腔衛(wèi)生宣教是不可或缺的。長期隨訪與宣教03口腔健康管理效果監(jiān)測05202X010203定期監(jiān)測唾液分泌量，評估干預(yù)措施對唾液分泌功能的改善效果。通過主觀評價量表等工具，了解患者口腔干燥癥狀的變化情況。觀察口腔黏膜的濕潤度、完整性等，及時發(fā)現(xiàn)口腔黏膜病變。唾液分泌量口腔干燥癥狀口腔黏膜狀況監(jiān)測指標(biāo)010203定期評估根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的監(jiān)測計劃，定期進行全面的口腔評估?；颊咦晕覉蟾婀膭罨颊哂涗浛谇桓稍锇Y狀的變化情況，以便及時