十九項(xiàng)醫(yī)療核心制度

醫(yī)療核心制度目錄

(以此為依據(jù)，可以結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，適當(dāng)修改、補(bǔ)充、完善)

1.首診負(fù)責(zé)制度12.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

2.三級醫(yī)師查房制度13.分級護(hù)理制度

3.疑難病例討論制度14.丟療技術(shù)準(zhǔn)入制度

4.會診制度15.莢患溝通制度

5.危重患者搶救制度16.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

6.手術(shù)分級管理制度17、特診特治告知制度

7、術(shù)前討論制度18、手術(shù)安全核杳制度

8、核對制度19、信息安全管理制度

9、交接班制2()、抗菌藥物使用分級管理制度

10、臨床用血管理制度21.臨床危急值報(bào)告制度

11.死亡病例討論制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1.凡掛號病人，第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室。首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、

治療、搶救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、傳染病報(bào)告等工作負(fù)責(zé)。

2.首診醫(yī)師必須具體詢問病史、體格檢查，進(jìn)行必要的輔助檢查和初步解決，并認(rèn)真記錄病歷。對

診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出解決意見；對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)

師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

3.首診醫(yī)師下班時，將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好

交接班記錄。

4.對急、危、里患者，首診醫(yī)師應(yīng)采用積極措施負(fù)責(zé)實(shí)行推救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)

及時報(bào)告上級醫(yī)師和科主任組織會診與解決，必要時報(bào)告醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會診，收治或轉(zhuǎn)入相應(yīng)

科室進(jìn)行搶救與解決。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送;

如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請報(bào)醫(yī)務(wù)

部批準(zhǔn)，并請示業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。

5、首診醫(yī)師在解決患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等

醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

6、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制的督察工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決和通報(bào)。

二、三級醫(yī)師查房制度

I.建立我院三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查

房制度。（住院醫(yī)師：指有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格并注冊或備案的臨床醫(yī)師）

2.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參與。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)

師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房,

休息時間晚查房一般由晚班醫(yī)師完畢。

3.對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀測病情變化并及時解決，必要時請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主

任醫(yī)師）及時查房并指導(dǎo)診治。

4.對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出

解決意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、解決提出指導(dǎo)意

見。

5、查房前要做好充足的準(zhǔn)各工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查

房時，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情

況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

6.節(jié)假日有危急重癥病人時，必須有副主任醫(yī)師查房。

7、查房內(nèi)容:

①住院醫(yī)師杳房，規(guī)定重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患

者；檢查化驗(yàn)、影像、超聲、心電圖等報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見：核查當(dāng)天

佚囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食、睡眠、大小便等情

況；積極征求患者對?醫(yī)療、飲食等方面的意見。

②主治醫(yī)師查房，規(guī)定對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。特別對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不

佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢杳與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者及陪護(hù)親屬的陳述；檢查病歷并

糾正其中的不妥當(dāng)甚至錯誤記錄；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)

行情況及治療效果。決定出院、會診、轉(zhuǎn)科問題。

③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑、難、危、重病例的問題；審核對新入院、疑急危重患

者的診斷、診療計(jì)劃：決定重大手術(shù)及特殊檢查治療：抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量：聽取醫(yī)師、護(hù)士對

診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

副主任醫(yī)師對新入院的一般病人在初次查房時.，應(yīng)提出涉及疾病的診斷依據(jù)、鑒別診

斷、治療方案及治療過程中應(yīng)注意的問題等四方面的內(nèi)容；對疑難病例應(yīng)提及臨床癥狀、

體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發(fā)出“病

?！备嬷牟∪?，應(yīng)自當(dāng)天起連續(xù)三天，天天進(jìn)行查房，查房需提及當(dāng)前的重要矛盾以及

解決重要矛盾的途徑、措施和方法。

三、疑難病例討論制度

1.凡危重病人3天內(nèi)診斷不明確者、疑難特殊病例入院5天內(nèi)經(jīng)科室主任（副主任）醫(yī)師查房后仍

未明確診斷、或治療效果不佳、病情嚴(yán)重或有特殊病情者等均應(yīng)組織討論。

2.科內(nèi)討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參與，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診

斷，提出治療方案。

3.科室內(nèi)討論后療效仍不滿意，重要病情不能控制時，7日內(nèi)完畢全院討論。院內(nèi)討論

時由主管病人的科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參與并負(fù)責(zé)告知相關(guān)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師參

與，主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病例摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備，并

提交紙質(zhì)病例病情摘要給參與討論的相關(guān)科室醫(yī)師。必要時由醫(yī)務(wù)部主任、業(yè)務(wù)副院長主

持。

4.醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報(bào)告有疑問，要組織討論，必要時復(fù)

驗(yàn)，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。

5.危重病例討論：病危病重的病人要在24小時內(nèi)完畢科室內(nèi)討論；病情不能控制

的規(guī)定提請醫(yī)務(wù)部組織全院會診，醫(yī)務(wù)部組織在24小時內(nèi)完畢院級討論。

6、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容涉及：討論日

即、主持人及參與人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參與人員發(fā)言、討論意見等，將擬定性

或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

7、對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等

進(jìn)行全科討論。討論由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。討論時由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及規(guī)定討論的

目的，同時準(zhǔn)確完整地做好討論記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見和特別注意事項(xiàng)等，提高科室

人員的業(yè)務(wù)水平。

8、門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關(guān)科室進(jìn)行會診

或討論。

四、會診制度

L會診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療的過程。會診涉及：急診會

診、科間會診、全院會診、院外會診等。

2.急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到

分秒），并電話告知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診告知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位.急會診值班

醫(yī)師可以擔(dān)任，但本科室有危重病人時應(yīng)由二線班擔(dān)任急會診。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間

〔具體到分鐘）。

3.科間會診：患者病情超過木科專業(yè)范圍，需要其他科室協(xié)助診療者，3H內(nèi)需行科間會診。由經(jīng)

治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師批準(zhǔn)，填寫會診申請單和會診告知單，會診申請單須有科主任或副主任醫(yī)師以

上人員審核簽字。所有科室建立會診告知單簽收登記本，被邀科室值班醫(yī)生負(fù)責(zé)接受會診告知單，并在

邀請科室的會診告知單簽收登記本上簽收，告知會診醫(yī)師在48小時內(nèi)完畢會診，會診醫(yī)師及時提出診

斷和解決意見，填寫會診記錄，如因病情需要復(fù)診時，被邀科室應(yīng)積極前往復(fù)診。某些特殊專科會診時,

可由本科醫(yī)護(hù)人員陪同病人或自行到?？七M(jìn)行會診。

4.院內(nèi)會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊

患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并擬定會診時間。會診科室應(yīng)提前將會

診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其告知有關(guān)科室人員參與。會診科室病例主管

醫(yī)師必須提交紙質(zhì)病例病情給參與討論的他科會診醫(yī)師各一份。會診時一般由申請會診科室主任主持，

必要時請業(yè)務(wù)副院長參與，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要

記入病程記錄。

5.外院來院會診：

①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)

師填寫書面報(bào)告（內(nèi)容涉及病情摘要、會診目的、所邀醫(yī)院及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與

有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。會診由相關(guān)科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參與，必要時業(yè)務(wù)副院長參與。特殊情況時，經(jīng)醫(yī)

務(wù)部及分管院長批準(zhǔn)，可攜帶病歷陪同病人到外院會診。

②邀請外院醫(yī)師來本院會診、手術(shù)，邀請科室原則上規(guī)定通過醫(yī)務(wù)部與所邀醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，科室

自行聯(lián)系時必須報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，被邀請的醫(yī)師必須具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。需要手術(shù)者于術(shù)前先行來院診

察患者病情，必要時參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有手術(shù)醫(yī)師或科主任的署名。危重?fù)?/p>

救的急會診可直接電話報(bào)請醫(yī)務(wù)部及主管院長批準(zhǔn)后實(shí)行。

6.外院外出會診：

①擬請我院醫(yī)師外出會診（含手術(shù)），應(yīng)出具對方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邀請函（用電話或者電子M件等方式

提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)部，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容涉及擬

會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費(fèi)用等情況，必要時應(yīng)和擬請專家直接通

話交流情況。

②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)部安排有關(guān)科室副主任醫(yī)師以上人員前往外院會診，外出會診前

后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。

③各科室或個人未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自外出會診、手術(shù)或坐診。

五、危重患者搶救制度

一、重危患者的搶救工作，i般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?/p>

（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時告知科主任或正（副）主任醫(yī)

師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報(bào)請醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科

室共同進(jìn)行搶救工作。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)厲、認(rèn)真、細(xì)致、

準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。

三、參與危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從

在現(xiàn)場主持四、搶救工作醫(yī)師的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)

定后用于搶救病人。

嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救通過及各種用藥要

具體交待，所用藥品的空安甑經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、

消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進(jìn)行終末消毒。

五、各科室必須根據(jù)專業(yè)規(guī)定制定本專業(yè)常見危急重病搶救技術(shù)流程與規(guī)范、重大傳染病及突發(fā)公

關(guān)衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

六、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時

間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)?，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)

務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參與組織。

七、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告

知病危并簽字。安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，并及時辦理備種簽字手

續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。病人親屬、陪人未經(jīng)搶救主持人員批準(zhǔn)，不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場。

八、在搶救危急重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，保證搶救工作及時.、快速、準(zhǔn)確、無誤。

醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑規(guī)定準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在嗆救過程中

要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小

時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

尢、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即：定數(shù)量、定地點(diǎn)、定

人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

十、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對制度，R夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救通過及各種用藥要具體交待，所

用藥品的空安舐經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以

備再用。搶救房間要進(jìn)行終末消毒。

十一、病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話告知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病重或病危告知單一式三份，分

別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，此外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以期取得

家屬或單位的配合，避免醫(yī)療隱患。

十二、搶救工作期間，藥房、檢查、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需

要，不得以任何借口加以拒絕或推遲。后勤保障科室應(yīng)保證水、電、氣、車輛、供氧等供

應(yīng)。不參與搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場。

六、手術(shù)分級管理制度

1、總則

①各科室要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》和《醫(yī)院分級管理辦法》，根據(jù)科室各級

人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。

②科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系

指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科H內(nèi)開展的手術(shù)。

③科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督貫徹《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》規(guī)定，任何科室和個人不得擅自開展超過相應(yīng)范圍的

手術(shù)治療活動。

④若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)

及時報(bào)請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。

2.手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的規(guī)定，手術(shù)分類如下：

①四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

②三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。

③二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中檔手術(shù)。

④一類手術(shù)：手術(shù)過程簡樸，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。

3.各級醫(yī)師手術(shù)范圍

①主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完畢四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平

的提高，特別是完畢新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。

②副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完畢三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類手術(shù)質(zhì)量、水平的提

曷°

③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完畢二、i類手術(shù)。

④住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完畢一類手術(shù)。

⑤助理醫(yī)師（醫(yī)士）：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與二、一類手術(shù)，做助手.考慮到人才梯隊(duì)建設(shè)和

后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在.上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完畢高?類手術(shù)。對無

主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完畢主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主

任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。

4.手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

(1)正常手術(shù)

①四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論

情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

②三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單。

③二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單。

④一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)告知單。

⑤開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)

倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)行。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部

門批復(fù)。

(2)特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

②被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。

③各種因素導(dǎo)致毀容或致殘的。

④也許引起司法糾紛的。

⑤同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。

⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

⑦外院醫(yī)師來院參與手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑧大器官移植。

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上

人員簽發(fā)手術(shù)告知單。

七、術(shù)前討論制度

1.對重大、疑難、致殘、重要器官摘除等高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，本院新開展的手術(shù)(新技術(shù)、新材料、新術(shù)

式)，年齡在75歲以上病人的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。

2.術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參與，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和貪任護(hù)

士必須參與。

3、討論內(nèi)容涉及：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)

及注意事項(xiàng)；手術(shù)也許發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其防止措施；是否履行了手術(shù)批準(zhǔn)書簽字手續(xù)（需

本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）：麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合規(guī)定；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與

規(guī)定等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完畢情況。討論情況專蟲書寫，摘要內(nèi)容需要記入病歷，術(shù)前討論及

病歷記錄，需經(jīng)科主任審核、署名。

4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，傳染性或感染性手術(shù)，病情復(fù)雜

需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備。

5、四類手術(shù)或其他重大、疑難手術(shù)邀請了外院醫(yī)生手大時，外院

醫(yī)生應(yīng)參與術(shù)前討論并做好相應(yīng)記錄。

八、核對制度

核對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工

作中必須具有嚴(yán)厲認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)純熟，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，無論

直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急

救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具有品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、生產(chǎn)

日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全規(guī)定。凡筆跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及

有疑問的，應(yīng)嚴(yán)禁使用。在使用過程中病人如有不適等反映，必須立即停用，再次進(jìn)行核

對工作，涉及應(yīng)用的一切物品，直至找出因素。

1.臨床科室

①開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格進(jìn)行：“三查七對〃：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時

間、用法、濃度。

③清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。

④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要通過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無

變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，保證輸血安全。

⑥使用無菌消毒物品時，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，滅菌日期和滅菌效果指示標(biāo)記是否達(dá)成規(guī)

定。

2.手術(shù)室

①接患者時，要核對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、

右）及標(biāo)志、術(shù)前準(zhǔn)備情況。

②手術(shù)人員手術(shù)前前，必須再次核查姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏實(shí)驗(yàn)

結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。巡回和器械護(hù)士要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類

別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎規(guī)定。

③凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，嚴(yán)防將醫(yī)源性異物

遺留體腔、切口內(nèi)。

④手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)上與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢查單送檢。

3.藥劑科

藥劑科各藥房及藥品出入庫應(yīng)堅(jiān)持“四查十對?交待”制度：

①一查：處方，對科別、姓名（含性別）、年齡、處方日期。

②二查：藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽與內(nèi)容、配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量.

③三查：包裝，杳藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)，安瓶針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超

過有效期。

④四查：用藥合理性，對臨床診斷。

⑤一交待：交待用量、用法及注意事項(xiàng)，并在外包裝上貼上“用量、用法”的標(biāo)簽。

4.輸血科

①血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，i人工作時要重做i次。

②發(fā)血時，要與取血人共同核對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）

號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

5.檢查科

①采集標(biāo)本時，核對科別、姓名、性別、年齡等患者信息，標(biāo)本采集部位、檢查目的。

②收集標(biāo)本時，核對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

③開始檢查時，核對試劑名稱、批號、有效期等信息；核算檢查申請單的姓名與標(biāo)本是否相符。

④審核報(bào)告時，再次核對患者科別、姓名、性別、年齡等信息；回顧患者歷史結(jié)果，分圻患者的動

態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)“危急值”時須及時報(bào)告臨床醫(yī)生。

5發(fā)送報(bào)告時，檢查報(bào)告內(nèi)容是否有誤，署名及報(bào)告日期是否完整。

6.病理科

①收集標(biāo)本時，核對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

②制片時，核對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

③診斷時，核對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

④發(fā)報(bào)告時，核對科別、病房及單位。

7、放射科

①檢查時，核對科別、姓名、年齡、片號、部位、目的。

②檢查操作時，核對科別、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

③發(fā)報(bào)告時，核對科別、姓名、性別、年齡、報(bào)告內(nèi)容，署名及日期.

8、理療科及針灸室

①各種治療時，核對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

②低頻治療時，并核對極性、電流量、次數(shù)。

③高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

④針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢杳針數(shù)和有無斷針。

9、供應(yīng)室

①準(zhǔn)備器械包時，核對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

②發(fā)器械包時，核對名稱、滅菌日期。

③收器械包時，核對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔解決情況。

10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等

①檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

②診斷時，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

③發(fā)報(bào)告時核對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述規(guī)定，制定本科室工作的核對制度。

九、交接班制度

1.各科室、急診科觀測室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師

或護(hù)1?長召集全科室醫(yī)護(hù)人員開晨會，由夜班護(hù)士和值班醫(yī)師報(bào)告晚夜班情況，報(bào)告病房工作重點(diǎn)和

注意事項(xiàng)。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人員在未完畢交班前，不得離開病房。

2.病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主

治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格經(jīng)科室考察能值班時報(bào)醫(yī)務(wù)部備案后，可擔(dān)

任值班醫(yī)生工作。

3.病區(qū)均實(shí)行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交

班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

4.對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)解

決事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

5.值班醫(yī)師負(fù)貨病區(qū)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的解決，并作好急、危、重患者病情觀測

及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中碰到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班

醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)解決。二線班佚師不能解決的困難，應(yīng)及時報(bào)告科主任解決。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同解

決的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部或

總值班。

6.值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班乂坐門診、做手術(shù)等，一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留

宿，不得擅自離開工作崗位，但在病區(qū)有急診解決事項(xiàng)時，應(yīng)由值班醫(yī)生及時進(jìn)行解決，同時請二線

班支持。

7、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況

及尚待解決的問題。

8、醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，具體記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)，值班期間病情變

化及解決情況必須有記錄。護(hù)士交接班本上還應(yīng)具體記載病人流動情況。

9、護(hù)士交班時應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接。同時按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)

療器械及病人特殊檢查、收集標(biāo)本等。

10、白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。

十、臨床用血管理制度

1.輸血管理

①各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國《獻(xiàn)血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。

②醫(yī)院用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬從外單位購買

的血液（涉及血液制品）。

③每周一、三、五上午10點(diǎn)前，輸血科根據(jù)各臨床科室預(yù)約血情況，向血站中報(bào)供血計(jì)劃。

2.輸血申請

①申請輸血的病人一方面應(yīng)做輸血前十項(xiàng)（AB0血型、Rh。）血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、

ALT.HBsAg,Anit-HCV.Anit-HIV,梅毒檢查。

②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明輸血目的、也許發(fā)生的輸血反映和經(jīng)血液途

徑感染疾病的也許性。征得患者和家屬的批準(zhǔn)，并在《輸血治療批準(zhǔn)書》上簽字，《輸血治療批準(zhǔn)書》

入病歷存檔。本人不能簽字乂無家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。

③由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請所需的血液成分及

用量，主治醫(yī)生及以?上人員審核后在審批者處簽字。

④臨床輸血一次用血、備血量超過2023亳升時要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任

署名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)(急診用血除外)，但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。

⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請，醫(yī)務(wù)部審批批準(zhǔn)。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣

在預(yù)定輸血F1期前一天上午10點(diǎn)前送輸血科備血。所有也許輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。

⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身

輸血涉及急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)行。

⑦患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻(xiàn)血登記表》，到血站無償獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血

液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

⑧對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價(jià)

格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。

⑨申請輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何因

素將血液制品退回輸血科。

3.受血者血樣采集與送檢

①住院病人有也許輸血，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢杳結(jié)果貼入病歷存當(dāng)。

②擬定輸血后醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的含EDTA專用試管當(dāng)面核對患者姓名、性別、年

齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷。(試管標(biāo)簽應(yīng)涉及病室、床號、住院號、病人姓名，試

管標(biāo)簽不得有涂改)，采集血樣由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科,

雙方逐項(xiàng)核對。

4.血型檢查與交叉配血

①血型檢查涉及ABO血型和Rh(D)血型，兩人操作核對，正反定型血型相符，才干發(fā)出接告。

②受血者交叉配血實(shí)驗(yàn)的血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。

③輸血科要認(rèn)真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣復(fù)查受血者和供血者的ABO、Rh血型(正、

反定型)，并常規(guī)檢查Rh(D)血型，對的無誤時再進(jìn)行交叉配血。

④凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行

交叉配血實(shí)驗(yàn)。

⑤輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血實(shí)驗(yàn)，并填寫輸血報(bào)告單。

5.血液入庫、核對、貯存

①血液入庫前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項(xiàng)核對驗(yàn)收，符合規(guī)定才干入庫。②輸血科認(rèn)真做好

血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記。

③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，天天記錄冰箱溫度3

次。

6.發(fā)血

①配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。

②取血與發(fā)血的雙方必須共同核對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、

有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

③血液發(fā)出后不得退回。

7、輸血

①輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交義配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢杳血袋有無破損滲漏，血

液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

②輸血時由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病

室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告單相符，再次核對血液后,用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸

血報(bào)告單上簽字。

③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，

避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。

④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用

生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

⑤輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴(yán)格觀測輸血有無不良反映。如出

現(xiàn)異常情況應(yīng)及時解決，停止輸血，立即告知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并

找因素做好記錄。

⑥輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反映的應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血反饋卡，并返還輸血科保存，輸血科每月

記錄上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、交叉配血報(bào)告單

貼在病歷中存檔并將血袋送回輸血科，至少保存一天。

十一、死亡病例討論制度

1.討論時限

①一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；

②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡批準(zhǔn)尸

檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保存于病歷中。

2.參與人員

①一般死亡病例，由科主任或副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參與；

②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參與，特殊情況

由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部及相關(guān)科室派人參與。

3.討論內(nèi)容

死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡因素、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取

的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4.討論程序

①經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，涉及：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救通過等。

②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補(bǔ)充入院后的診治情況，對死亡因素進(jìn)行分析。

③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。

④主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。

5.討論內(nèi)容簡要記教于《死亡病例討論登記本》中，具體內(nèi)容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論記錄”

的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。

十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行對的診斷、治療和護(hù)理

的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后

形成的醫(yī)療活動記錄。為臨床、教學(xué)、科研、防止及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)。病歷涉及

門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本規(guī)定如下：

1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)

算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的規(guī)定。

2.病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥

名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文

化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

3.各項(xiàng)記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻

的書寫采用24小時制。

4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，筆跡清楚，標(biāo)

點(diǎn)對的。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改

人署名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除本來的筆跡。

5.病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得漏掉。無內(nèi)容者劃0每張登記

表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。

6.病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。

①實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)通過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。

②進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接受科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認(rèn)

定后書寫病歷。

7、上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)注明修改日期，修改人

員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和署名必須用紅色鋼筆或水筆。

8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。疾病診斷通用的疾

病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式（如

NaCL）,不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q（如支擴(kuò)、高心等）。

9、計(jì)量單位：一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。

10、診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。重要疾病

應(yīng)列于最前，其他診斷列于重要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡也許涉及病因、病理和病理生理的

診斷。

①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為

“初步診斷”，主治醫(yī)師初次查房所擬定的診斷為“入院診斷”。

②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)

在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。

③若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充足依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必

須經(jīng)主治醫(yī)師或主:任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并署名。

11.凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物

過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。

12.化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘貼。

13.對于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生主

管部門審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和規(guī)定，并涉及本?？茖２?/p>

的所有內(nèi)容?？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。

14.因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，

井加以注明。

15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與規(guī)定書寫。

16.進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)

每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征具體描述）

不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。

17、對需取得患者書面批準(zhǔn)方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情批準(zhǔn)書?；颊卟痪哂型?/p>

全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病

無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情

況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

18、病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項(xiàng)目。

注：具體規(guī)定，以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2023年修訂版）》為標(biāo)準(zhǔn)。

十三、分級護(hù)理制度

分級護(hù)理指根據(jù)病人的病情，擬定特級護(hù)理或一、二、三級護(hù)理，依據(jù)護(hù)理分級執(zhí)行相

應(yīng)的病情觀測和治療護(hù)理，并根據(jù)平常生活能力（ADL）評估給予基礎(chǔ)護(hù)理。

1.特級護(hù)理：

（1）醫(yī)囑開特級護(hù)理，應(yīng)具有以下情況之一：

①病情危重，隨時也許發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;

⑥實(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者：⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要

嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

（2）特級護(hù)理患者的護(hù)理措施涉及以下要點(diǎn)：

①嚴(yán)密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

②根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施：

③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

④根據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,

實(shí)行安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實(shí)行床旁交接班。

2.一級護(hù)理

（1）醫(yī)囑開一級護(hù)理，應(yīng)具有以下情況之一：

①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

④生活部分自理，病情隨時也許發(fā)生變化的患者。

（2）一級護(hù)理患者的護(hù)理涉及以下要點(diǎn)：

①每小時巡視患者，觀測患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測曷生命體征：

③根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施：

④根據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,

實(shí)行安全措施；

⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3.二級護(hù)理:

(1)醫(yī)囑開二級護(hù)理，應(yīng)具有以下情況之一：

①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

②生活部分自理的患者。

(2)二級護(hù)理患者的護(hù)理涉及以下要點(diǎn)：

①每2小時巡視患者，觀測患者病情變化：

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正的確施護(hù)理措施和安全措施；

⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4.三級護(hù)理：

(1)醫(yī)囑開三級護(hù)理，應(yīng)具有以下情況之一：

①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

②生活完全自理且處在康復(fù)期的患者。

(2)三級護(hù)理患者的護(hù)理涉及以下要點(diǎn)：

①每3小時巡視患者，觀測患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測顯生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施：

④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

附：平常生活能力(ADL)的評估和護(hù)理規(guī)定

參照國外的護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)士應(yīng)對高齡、生活自理能力下降等病人，參照《平常生活能力(ADL)

的評估》進(jìn)行ADL評估，并提供相應(yīng)的護(hù)理。

(1)、級別

①I級：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動能在正常時間內(nèi)安全完畢。生活可以自理不需要借助幫助,

②II級：部分獨(dú)立，在完畢各項(xiàng)平常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完畢活動時間,

動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理

③HI級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨(dú)立完畢平?；顒?。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活

護(hù)理和功能鍛煉。

④IV級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導(dǎo)部分積極活動。

（2）、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

①床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。

②臥位舒適，符合病情和治療規(guī)定。

③口腔清潔，妥善解決口腔黏膜潰瘍、出血等。

④皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。

⑤滿足進(jìn)食的需求。

⑥滿足飲水、排泄的需求。

⑦根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

平常生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）

評估日期

姓名評分標(biāo)準(zhǔn)

0510

性別

年齡

歲

科別:

住院

號：

診斷

項(xiàng)目

0失禁或昏迷

大便5偶有失禁（每周<1次）

10控制

0失禁或昏迷或需由別人導(dǎo)尿

小便5偶有失禁（每24h<1次）

10控制

0需要幫助

修飾

5自理（洗臉、梳頭、刷牙、剃須）

0依賴別人

用廁5需部分幫助

10自理（去和離開廁所、使用廁紙、穿脫褲子）

0較大或完全依賴

進(jìn)食5需部分幫助（切面包、抹黃油、夾菜、盛飯）

10全面自理（能進(jìn)各種食物，但不涉及取坂、做飯）

全面自理（能進(jìn)各種食物，但不涉及取飯、做飯）

0完全依賴別人，無坐位平衡

5需大量幫助（廣2人，身體幫助），能坐

轉(zhuǎn)移

10需少量幫助（言語或身體幫助）

15自理

0不能步行

5在輪椅上能獨(dú)立行動

活動

10需1人幫助步行（言語或身體幫助）

15獨(dú)立步行（可用輔助器，在家及附近）

獨(dú)立步行（可用輔助器，在家及附近）

0依賴別人

帝衣5需一半幫助

10自理（自己系開紐扣，關(guān)、開拉鎖和穿鞋）

自理（自己系開紐扣，關(guān)、開拉鎖和穿鞋）

0不能

上下5需幫助（言語、身體、手杖幫助）

摟梯1()獨(dú)立上下樓梯

0依賴

洗澡

5自理（無指導(dǎo)能進(jìn)出浴池并自理洗澡）

總得分：

評估人；

評分結(jié)果：滿分100分。

IV級：＜20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴;

HI級：20~40分為生活需要很大幫助;

II級：40飛0分為生活需要幫助；

I級：＞60分為生活基本自理。

Barthel指數(shù)得分40分以上者康復(fù)治療的效益最大。

十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

1.凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。

2.醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類分級管理，共分三類：

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能保證其安全性、

有效性的技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高。省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)第二類

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：

①涉及重大倫理問題；

②高風(fēng)險(xiǎn)：

③安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；

④需要使用稀缺資源；

⑤衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。

3.第二類醫(yī)療技術(shù)目錄：

（1）、介入治療技術(shù)

①心血管疾病介入診斷治療技術(shù)：冠心病介入治療、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)、先天性心臟病介入治療。

②大血管疾病介入診斷治療技術(shù)：夾層動脈瘤（真性、假性動脈瘤）介入治療、布加氏琮合征介入

治療。

③腦血管疾病介入治療技術(shù)：腦動脈支架植入術(shù)、腦血管瘤栓塞術(shù)（含支架、絲線等各種材料、顱

內(nèi)出血介入治療。

④外周介入診斷治療技術(shù)：外周血管支架置入術(shù)（含血管狹窄、動靜脈痿介入治療）。

（2）、骨、關(guān)節(jié)治療技術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工椎間盤髓核置換術(shù)。

（3）、產(chǎn)前診斷技術(shù)：絨毛、臍血、羊水穿刺、細(xì)胞學(xué)診斷；胎兒鏡宮內(nèi)治療技術(shù)。

(4)、腫瘤放射治療技術(shù)：術(shù)中放療技術(shù)(涉及術(shù)中置管術(shù)后放療技術(shù))、三維適形及調(diào)強(qiáng)放療

技術(shù)(含x刀、丫刀、Cyberknife治療)。

(5)、冠狀動脈旁路移植術(shù)。

(6)、血液透析。

(7)、角膜移植。

(8)、臨床基因擴(kuò)增檢查技術(shù)。

(9)、本省初次開展(未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄)的醫(yī)療技術(shù)。

4.第三類醫(yī)療技術(shù)目錄：

(1)、克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、

立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。

(2)、同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。

(3)、運(yùn)用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實(shí)行毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤

熱療治療技術(shù)，腫痛冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療

技術(shù)等。

(4)、基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。

(5)、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；嚴(yán)禁使用已明

顯落后或不再合用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公

民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

(6)、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價(jià).涉及：提

出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：負(fù)責(zé)探索和

限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評估，并出具評估報(bào)告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)行效果和社會影響評估，以及

其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的征詢工作。

(7)、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，一方面須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其

安全性、有效性及涉及倫理、道德方面評估的基礎(chǔ)上，本著實(shí)才求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時要

具有相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任批準(zhǔn)后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表”

交學(xué)術(shù)委員會審核和集體評估。

①科室新開展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目時需填寫“申請表”向?qū)W術(shù)委員會申請.新項(xiàng)目在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)

許可證》范圍內(nèi)的，由學(xué)術(shù)委員會組織審核和集體評估。新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外

的，假如屬于第二類醫(yī)療技術(shù)的項(xiàng)目，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會同相關(guān)科室組織材料向省衛(wèi)生廳提出審核申請；假

如屬于第三類醫(yī)療技術(shù)的項(xiàng)目，還應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會同相關(guān)科室組織材料向衛(wèi)牛.部提出審核申請。屬于第三

類的醫(yī)療技術(shù)初次應(yīng)用于臨床前，必須通過衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床實(shí)驗(yàn)研究、論證及倫理審

So

②提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核申請時，科室應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告，內(nèi)容涉

及：

a、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)立情況；

b、開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)行方案；

c、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，涉及國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反映、技術(shù)路線、質(zhì)

量控制措施、療效鑒定標(biāo)準(zhǔn)、評估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較

等；

d、開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具有的條件，涉及重要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)

構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急預(yù)案；

e、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；

f、其他需要說明的問題，加：A.與本技術(shù)相關(guān)的《知情批準(zhǔn)書》模版，B,與本技術(shù)相關(guān)的管理制

度和質(zhì)量保障措施等。

g、獲準(zhǔn)開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，科室每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床

應(yīng)用的部門（省衛(wèi)生廳或者衛(wèi)生部）報(bào)告臨床應(yīng)用情況，涉及診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用

效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反映、隨訪情況等。必要時，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門可以組織專家進(jìn)行現(xiàn)場

核算。

h、本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門

相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

i、國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十五、醫(yī)患溝通制度

為保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)護(hù)人員

與患者或家屬溝通時應(yīng)本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴。

(-)醫(yī)患溝通的時間

1.院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往更、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作

出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置?的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容汜錄在門診

病志上。

2.入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接受患者入院時，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重限度、綜合客觀檢核對疾病作出

診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。

3.入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾

病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

4、住院期間溝通：內(nèi)容涉及患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治

療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或

急危重癥患者及時溝通等。

5、出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑

及出院后注意事項(xiàng)以及是否認(rèn)期隨診等內(nèi)容。特別對體內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時

間必須具體地向患者及家屬說明。未愈規(guī)定出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿規(guī)定出院，醫(yī)療后

果自負(fù)”的簽字。

(二)醫(yī)患溝通的內(nèi)容

1.診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、擬

定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利

弊以供選擇；（8）相關(guān)治療（藥物、手術(shù)、理療等）的初期預(yù)后判斷；（9）醫(yī)療費(fèi)用預(yù)估、自費(fèi)藥品、

自費(fèi)材料、自費(fèi)檢查及治療項(xiàng)目；（10）必要時請外院專家會診、到外院會診、轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院

進(jìn)一步診治；等。

2、診療過程的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、重要治療措施、檢查的目的及結(jié)

果、患者的病情及預(yù)后、某些治療也許引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反映、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者

或家屬的意見，回答問題，增強(qiáng)患者和家屬對疾病治療的信心。

3、機(jī)體狀態(tài)綜合評估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重限度以及是否患多

種疾病等情況，對患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

（三）溝通方式及地點(diǎn)

患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療也許引

起的嚴(yán)重后果、藥物不良反映、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)

理記錄上。

1.床旁溝通：初次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者杳房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)

一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在初次病程錄上。護(hù)士在患者入院2小

時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。

2、分級溝通：溝通時根據(jù)患者病情的