葡萄胎手術協(xié)議書

葡萄胎手術協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有葡萄胎，需要進行手術治療，乙方是具備相應醫(yī)療資質(zhì)和技術能力的醫(yī)療機構，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方接受葡萄胎手術相關事宜達成如下協(xié)議：一、手術名稱及內(nèi)容1.手術名稱：葡萄胎清宮術。2.手術內(nèi)容：乙方將通過專業(yè)的醫(yī)療技術和設備，為甲方實施葡萄胎清宮手術，清除子宮內(nèi)的葡萄胎組織。具體手術操作包括但不限于消毒、麻醉、擴張宮頸、刮除葡萄胎組織等步驟，以達到治療葡萄胎的目的。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解葡萄胎手術的相關信息，包括手術方式、風險、預期效果等。有權要求乙方提供與手術相關的醫(yī)療服務，并對醫(yī)療服務質(zhì)量進行監(jiān)督。在手術過程中，如因乙方醫(yī)療過錯導致身體損害，有權要求乙方承擔相應的賠償責任。2.義務如實向乙方告知自己的健康狀況、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進行術前各項檢查，配合乙方做好手術前的準備工作，如簽署手術同意書、麻醉同意書等。按照約定支付手術費用及相關醫(yī)療費用。在手術后，按照乙方的醫(yī)囑進行護理和康復，定期復查。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實告知健康狀況、病史、過敏史等相關信息，以便制定合理的手術方案。有權按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取手術費用及相關醫(yī)療費用。在手術過程中，如因甲方隱瞞重要信息或不配合導致手術風險增加或出現(xiàn)不良后果，乙方不承擔責任。2.義務向甲方詳細說明葡萄胎手術的相關信息，包括手術方式、風險、預期效果等，確保甲方充分理解并同意手術。安排具備相應資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為甲方實施手術，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保手術質(zhì)量和安全。術后為甲方提供必要的醫(yī)療護理和康復指導，告知甲方注意事項，并定期進行復查。妥善保管甲方的病歷資料及相關醫(yī)療信息，保護甲方的隱私。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次葡萄胎手術費用總計為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含手術費、麻醉費、藥品費、檢查費、護理費等與手術直接相關的所有費用，但不包括術后可能產(chǎn)生的特殊治療費用或并發(fā)癥處理費用。2.支付方式：甲方應在手術前______日向乙方支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫______元整）；在手術成功完成后的______日內(nèi)，支付剩余的手術費用，即人民幣______元（大寫______元整）。四、手術風險及并發(fā)癥1.手術風險出血：手術過程中可能出現(xiàn)不同程度的出血，嚴重時可能需要輸血或進一步手術止血。感染：術后有發(fā)生感染的風險，如子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎等，可能導致發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物異常等癥狀，需要進行抗感染治療。子宮穿孔：在清宮過程中，有可能因操作不當導致子宮穿孔，嚴重時可能需要進行子宮修補手術或切除子宮。葡萄胎組織殘留：術后可能存在葡萄胎組織殘留，需要再次清宮或采取其他治療措施。麻醉風險：麻醉過程中可能出現(xiàn)過敏、呼吸抑制、心跳驟停等意外情況，盡管發(fā)生率較低，但仍存在一定風險。2.并發(fā)癥侵蝕性葡萄胎：部分葡萄胎患者可能發(fā)展為侵蝕性葡萄胎，需要進一步化療等治療。絨毛膜癌：極少數(shù)情況下，葡萄胎可能惡變?yōu)榻q毛膜癌，這是一種惡性程度較高的腫瘤，治療相對復雜，預后較差。乙方在手術前已向甲方詳細說明上述手術風險及并發(fā)癥，甲方充分理解并愿意承擔相應風險。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停手術或采取其他措施追討費用，并要求甲方承擔因此給乙方造成的損失。若甲方未如實告知乙方健康狀況、病史、過敏史等重要信息，導致手術風險增加或出現(xiàn)不良后果，甲方應自行承擔全部責任，乙方不承擔任何賠償責任。若甲方違反乙方的醫(yī)囑，不配合術后護理和康復，影響治療效果或?qū)е虏∏榧又?，甲方應自行承擔相應后果?.乙方違約責任若乙方未按照約定安排具備相應資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為甲方實施手術，或未嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，導致手術失敗、出現(xiàn)醫(yī)療事故或給甲方身體造成損害的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等。若乙方未妥善保管甲方的病歷資料及相關醫(yī)療信息，導致甲方隱私泄露，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方違反本協(xié)議的其他約定，應承擔違約責任，賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)