臨床小兒支氣管肺炎病因、臨床表現(xiàn)、檢查、診斷及治療要點(diǎn)

臨床小兒支氣管肺炎病因、臨床表現(xiàn)、檢查、診斷及治療要點(diǎn)支氣管肺炎（bronchopneumonia）是兒童尤其是嬰幼兒常見的感染性疾病，是兒童住院的最常見原因，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，肺炎多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)，但夏季并不例外，甚至有些華南地區(qū)反而在夏天發(fā)病較多。支氣管肺炎最常由細(xì)菌、病毒或霉菌及肺炎支原體等病原引起，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”。病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)損害為主。肺組織炎癥使呼吸膜增厚及下呼吸道阻塞而導(dǎo)致通氣與換氣功能障礙，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和氣促。主要體征有呼吸增快、口周及指、趾端發(fā)紺，以及肺部中、細(xì)濕啰音。病因1.好發(fā)因素嬰幼兒時(shí)期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點(diǎn)，如氣管、支氣管管腔狹窄，黏液分泌少，纖毛運(yùn)動(dòng)差，肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)少，肺含氣量少，易為黏液所阻塞等。此年齡階段的嬰幼兒由于免疫系統(tǒng)的防御功能尚未充分發(fā)展，容易發(fā)生傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病等疾患，這些內(nèi)在因素不但使嬰幼兒容易發(fā)生肺炎，并且發(fā)病比較嚴(yán)重。1歲以下嬰兒免疫力很差，故肺炎易于擴(kuò)散、融合并延及兩肺，年齡較大及體質(zhì)較強(qiáng)的幼兒，機(jī)體反應(yīng)性逐漸成熟，局限感染能力增強(qiáng)，肺炎往往出現(xiàn)較大的病灶，如局限于一葉則為大葉肺炎。2.病原菌凡能引起上呼吸道感染的病原體均可誘發(fā)支氣管肺炎，但以細(xì)菌和病毒為主，其中肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、呼吸道合胞病毒（RSV）最為常見。一般支氣管肺炎大部分由肺炎鏈球菌所致，其他細(xì)菌如葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、大腸埃希桿菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌則較少見。近年來(lái)肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢(shì)，病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。臨床表現(xiàn)一般肺炎主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促，肺部固定性的中、細(xì)濕啰音，典型的臨床表現(xiàn)包括：1.一般肺炎（1）全身癥狀

起病急驟或遲緩，驟發(fā)的有發(fā)熱、嘔吐、煩躁及喘憋等癥狀。發(fā)病前可先有數(shù)天輕度上呼吸道感染癥狀，熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱或稽留熱。早期體溫多在38℃～39℃，亦可高達(dá)40℃左右，大多為弛張型或不規(guī)則發(fā)熱，新生兒可不發(fā)熱或體溫不升，弱小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽與肺部體征均不明顯，常見嗆奶、嘔吐或呼吸困難，嗆奶有時(shí)很顯著，每次喂奶時(shí)可由鼻孔溢出。腋溫>38.5℃，伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、發(fā)熱等所致者）應(yīng)視為病情嚴(yán)重。（2）咳嗽

咳嗽及咽部痰聲一般在早期就很明顯。早期為干咳，極期咳嗽可減少，恢復(fù)期咳嗽增多、有痰。新生兒、早產(chǎn)兒可無(wú)咳嗽，僅表現(xiàn)為口吐白沫等。（3）氣促

多發(fā)生于發(fā)熱、咳嗽之后，呼吸淺表，呼吸頻率加快（2個(gè)月齡內(nèi)≥60次/分鐘，2～12個(gè)月≥50次/分鐘，1～5歲≥40次/分鐘，大于5歲≥30次/分鐘），重癥者呼吸時(shí)呻吟，可出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸和脈搏的比例從1：4上升為1：2左右。（4）呼吸困難

常見呼吸困難，口周或指甲青紫及鼻翼扇動(dòng)，重者呈點(diǎn)頭狀呼吸、三凹征、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等。有些患兒頭向后仰，以便較順利地呼吸，若使患兒被動(dòng)地向前屈頸時(shí)，抵抗很明顯，這種現(xiàn)象應(yīng)和頸肌強(qiáng)直區(qū)別。呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大。（5）肺部固定細(xì)濕啰音

胸部體征早期可不明顯或僅呼吸音粗糙或稍減低，以后可聞及固定的中、細(xì)濕啰音或捻發(fā)音，往往在哭鬧、深呼吸時(shí)才能聽到。以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。叩診正常或有輕微的叩診濁音或減低的呼吸音。但當(dāng)病灶融合擴(kuò)大累及部分或整個(gè)肺葉時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的肺實(shí)變體征。如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有明顯叩診濁音和（或）呼吸音降低則應(yīng)考慮有無(wú)合并胸腔積液或膿胸。2.重癥肺炎重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累外，還可累及循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：（1）呼吸衰竭

由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥，月齡2月～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎，需及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觥７窝谆純撼霈F(xiàn)煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無(wú)發(fā)紺。（2）循環(huán)系統(tǒng)

較重肺炎患兒常見心力衰竭，表現(xiàn)為：①安靜狀態(tài)下呼吸頻率突然加快，超過60次/分鐘；②心率突然加快，大于160～180次/分鐘；③驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋者。④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝臟顯著增大或在短時(shí)間內(nèi)迅速增大；⑥少尿或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。亦有學(xué)者認(rèn)為上述癥狀只是肺炎本身的表現(xiàn)，不能用其他原因解釋者即應(yīng)考慮心力衰竭，指端小靜脈網(wǎng)充盈，或顏面、四肢水腫，為充血性心力衰竭的征象。有時(shí)四肢發(fā)涼、口周灰白、脈搏微弱則為末梢循環(huán)衰竭征象。（3）神經(jīng)系統(tǒng)

在確認(rèn)肺炎后出現(xiàn)下列癥狀與體征者，可考慮為缺氧中毒性腦病：①煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視；②球結(jié)膜水腫，前囟隆起；③昏睡、昏迷、驚厥；④瞳孔改變：對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；⑤呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離（有心跳，無(wú)呼吸）；⑥有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。在肺炎的基礎(chǔ)上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（腦炎、腦膜炎），如有①、②項(xiàng)提示腦水腫，伴其他一項(xiàng)以上者可確診。（4）消化系統(tǒng)

嚴(yán)重者發(fā)生缺氧中毒性腸麻痹時(shí)表現(xiàn)為頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹脹、呼吸困難加重，聽診腸鳴音消失。重癥患兒還可嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽(yáng)性或柏油樣便。（5）抗利尿激素異常分泌綜合征

①血鈉≤130mmol/L，血滲透壓<275mmol/L；②腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L；③臨床上無(wú)血容量不足，皮膚彈性正常；④尿滲透摩爾濃度高于血滲透摩爾濃度；⑤腎功能正常；⑥腎上腺皮質(zhì)功能正常；⑦ADH升高。若ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血癥。SIAHD與中毒性腦病有時(shí)表現(xiàn)類似，但治療卻完全不同。（6）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。檢查（一）外周血檢查1.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)對(duì)判斷細(xì)菌或病毒有一定價(jià)值。細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，并有核左移現(xiàn)象，胞漿可有中毒顆粒。病毒性肺炎的白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蚱?，亦有少數(shù)升高者，時(shí)有淋巴細(xì)胞增高或出現(xiàn)變異型淋巴細(xì)胞。支原體感染者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蚱?，分類以中性粒細(xì)胞為主，但在重癥金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌肺炎，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高或降低。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）細(xì)菌感染時(shí)血清CRP值多上升，而非細(xì)菌感染時(shí)則上升不明顯。3.前降鈣素（PCT）細(xì)菌感染時(shí)可升高，抗菌藥物治療有效時(shí)，可迅速下降。但對(duì)于肺炎患兒，不能單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用這些指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)細(xì)菌或病毒感染，需結(jié)合臨床病史及其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。（二）特異性病原學(xué)檢查1.細(xì)菌學(xué)檢查（1）細(xì)菌培養(yǎng)和涂片

采取氣管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、膿液和血標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，同時(shí)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)對(duì)明確細(xì)菌性致病菌和治療有指導(dǎo)性意義。亦可作涂片染色鏡檢，進(jìn)行初篩試驗(yàn)。（2）其他檢查

如血清學(xué)檢測(cè)肺炎鏈球菌莢膜多糖抗體水平，進(jìn)行細(xì)菌抗原檢測(cè)如肺炎鏈球菌莢膜多糖抗原、溶血素抗原、HI抗原等。2.病毒學(xué)檢查（1）病毒分離

。感染肺組織、支氣管肺泡灌洗液、鼻咽部分泌物進(jìn)行病毒分離是病毒病原學(xué)診斷的可靠方法。（2）血清學(xué)試驗(yàn)。于急性期和恢復(fù)期（14天后）采取雙份血清測(cè)定特異性免疫球蛋白G（IgG）抗體水平，若抗體升高≥4倍為陽(yáng)性。但由于費(fèi)時(shí)太長(zhǎng)，往往只能作為回顧性診斷和其他方法的對(duì)照，限制了其臨床實(shí)際應(yīng)用。血清中特異性免疫球蛋白M（IgM）升高可早期診斷。采取咽拭子、鼻咽分泌物、氣管吸取物或肺泡灌洗液涂片，或快速培養(yǎng)后使用病毒特異性抗體（包括單克隆抗體）免疫熒光技術(shù)、免疫酶法或放射免疫法可發(fā)現(xiàn)特異性病毒抗原。3.其他病原學(xué)檢查（1）肺炎支原體

①冷凝集試驗(yàn)≥1：32有很大參考價(jià)值，該試驗(yàn)為非特異性，可作為過篩試驗(yàn)；但傳統(tǒng)的冷凝集素試驗(yàn)對(duì)肺炎支原體（MP）感染的診斷有一定的價(jià)值，但其敏感性與特異性均不足，②特異性診斷：包括MP分離培養(yǎng)或特異性IgM和IgG抗體測(cè)定。補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測(cè)是診斷MP的常用方法；基因探針及聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)（PCR技術(shù)）檢測(cè)MP的特異性強(qiáng)和敏感性高，但應(yīng)避免發(fā)生污染。（2）衣原體。能引起肺炎的衣原體為沙眼衣原體（CT）、肺炎衣原體（CP）和鸚鵡熱衣原體。細(xì)胞培養(yǎng)用于診斷CT和CP，直接免疫熒光或吉姆薩染色法可檢查CT，其他方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、放射免疫電泳法檢測(cè)雙份血清特異性抗體或抗原、核酸探針及PCR技術(shù)檢測(cè)抗原。（三）X線檢查支氣管肺炎的病因不同，因此在X線上所表現(xiàn)的變化既有共同點(diǎn)，又各有其特點(diǎn)。早期見肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，并可伴有肺不張或肺氣腫，斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及整個(gè)節(jié)段。1.病灶的形態(tài)支氣管肺炎主要是肺泡內(nèi)有炎性滲出，多沿支氣管蔓延而侵犯小葉、肺段或大葉。X線征象可表現(xiàn)為非特異性小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影，以兩肺、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多，這種變化常見于2歲以下的嬰幼兒，小斑片病灶可部分融合在一起成為大片狀浸潤(rùn)影，甚至可類似節(jié)段或大葉肺炎的形態(tài)。若病變中出現(xiàn)較多的小圓形病灶時(shí)，就應(yīng)考慮可能有多種混合的化膿性感染存在。2.肺不張和肺氣腫征由于支氣管內(nèi)分泌物和肺炎的滲出物阻塞，可產(chǎn)生部分性肺不張或肺氣腫，在小兒肺炎中肺氣腫是早期常見征象之一，中毒癥狀越重肺氣腫就越明顯，在病程中出現(xiàn)泡性肺氣腫及縱隔氣腫的機(jī)會(huì)也比成人多見。3.肺間質(zhì)X線征嬰兒的肺間質(zhì)組織發(fā)育好，患支氣管肺炎時(shí)，可以出現(xiàn)一些肺間質(zhì)的X線征象，常見兩肺中內(nèi)帶紋理增多、模糊。流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、百日咳桿菌肺炎所引起的肺間質(zhì)炎性反應(yīng)都可有這些X線征象。4.肺門X線征肺門周圍局部的淋巴結(jié)大多數(shù)不腫大或僅呈現(xiàn)肺門陰影增深，甚至肺門周圍濕潤(rùn)。5.胸膜的X線