中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2020）解讀

中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2020）解讀主講人：XXX2025.5神經(jīng)外科重癥單元的建設(shè)與管理02神經(jīng)外科重癥患者的治療策略04神經(jīng)外科重癥管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)01神經(jīng)外科重癥患者的評估與監(jiān)測03神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題05CATALOGUE目錄01神經(jīng)外科重癥管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)2013版共識的發(fā)布及影響2013年，中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組成立并發(fā)布我國第一部《神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2013版）》，推動了我國神經(jīng)外科重癥管理的規(guī)范化發(fā)展，提升了診療水平。該共識為醫(yī)護(hù)人員提供了系統(tǒng)的神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)知識和理念，促進(jìn)了多學(xué)科協(xié)作模式的建立。2020版共識的特點(diǎn)內(nèi)容豐富，涵蓋神經(jīng)外科重癥的?？圃u估、重要器官功能支持與管理、?？乒芾砑安l(fā)癥處置原則。突出多學(xué)科特點(diǎn)，納入了重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)等多學(xué)科專家的見解。吸收最新觀點(diǎn)和方法，納入?yún)f(xié)作組的原創(chuàng)性多中心研究成果。2020版共識的修訂背景隨著國內(nèi)外神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的積累和理念的更新，2013版共識已不能完全滿足臨床需求。2020版共識在2013版基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實(shí)際情況，歷經(jīng)2年編撰而成，內(nèi)容更加豐富新穎。神經(jīng)外科重癥管理的發(fā)展歷程神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)涉及神經(jīng)外科學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)等多個學(xué)科，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作。在實(shí)際工作中，各學(xué)科之間的溝通協(xié)調(diào)可能存在困難，影響治療效果。多學(xué)科協(xié)作難度大每位患者的病情、身體狀況和治療反應(yīng)都有所不同，需要制定個體化的治療方案。個體化治療需要綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度等因素。個體化治療要求高神經(jīng)外科重癥患者病情復(fù)雜且危及生命，常伴有多種并發(fā)癥，如低氧血癥、低血壓、發(fā)熱等。不同類型的神經(jīng)外科重癥患者（如顱腦損傷、腦血管病等）在病理生理機(jī)制和治療需求上存在差異。疾病復(fù)雜多樣神經(jīng)外科重癥管理面臨的挑戰(zhàn)02神經(jīng)外科重癥單元的建設(shè)與管理神經(jīng)外科重癥單元（NICU）是由掌握神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學(xué)知識的多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組成的醫(yī)療單元。NICU基于現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)理念，利用先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備，對神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行集中監(jiān)測、診斷和治療。神經(jīng)外科重癥單元的定義01包括中重型急性腦血管病、重型顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)等患者。這些患者病情危重，需要專業(yè)的神經(jīng)外科重癥管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行救治。神經(jīng)外科重癥單元的收治對象02神經(jīng)外科重癥單元的定義與收治對象人員配置需要配備至少一名具備重癥醫(yī)學(xué)和神經(jīng)科學(xué)理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的副高級及以上醫(yī)師。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受臨床神經(jīng)科學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)的雙重培訓(xùn)，掌握相關(guān)知識和技能。環(huán)境配置NICU規(guī)模以8~10張/100張神經(jīng)外科床位為宜，單床使用面積不少于15m2，床間距1m以上。病房內(nèi)采光明亮柔和，室溫24℃左右，相對濕度60%左右。儀器設(shè)備配置一般配置包括多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵等。神經(jīng)?？婆渲冒B內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、經(jīng)顱多普勒超聲等?？蛇x配置包括纖維支氣管鏡、超聲設(shè)備、移動CT等。神經(jīng)外科重癥單元的配置條件03神經(jīng)外科重癥患者的評估與監(jiān)測01應(yīng)全面評估患者的循環(huán)、呼吸、血液、骨骼和內(nèi)分泌系統(tǒng)。推薦使用APACHEⅡ評分表對危重癥患者進(jìn)行量化評估。全身查體及基本生命體征評估02包括意識狀態(tài)及格拉斯哥昏迷量表（GCS）、顱神經(jīng)檢查、肌力等。顱腦損傷患者應(yīng)詳細(xì)記錄頭部特征性體征，如熊貓眼征、battle征。神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w03顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測是神經(jīng)重癥患者臨床救治的核心內(nèi)容。經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測用于腦血流及腦血管痙攣的監(jiān)測。腦電圖（EEG）監(jiān)測可幫助判斷腦功能和神經(jīng)損傷程度。神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)全身及?？乒δ茉u估呼吸系統(tǒng)監(jiān)測神經(jīng)外科重癥患者常有呼吸功能障礙，需要進(jìn)行呼吸支持。機(jī)械通氣治療過程中應(yīng)制定相應(yīng)的人工氣道管理和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的規(guī)范。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測神經(jīng)外科重癥患者常常伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要快速鑒別病因并進(jìn)行精細(xì)化管理。超聲技術(shù)是首選的血流動力學(xué)評估方法之一。消化系統(tǒng)監(jiān)測神經(jīng)外科重癥患者常并發(fā)胃腸局部黏膜缺血壞死，導(dǎo)致消化道潰瘍、出血。應(yīng)進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的藥物預(yù)防和非藥物預(yù)防。重要器官功能監(jiān)測04神經(jīng)外科重癥患者的治療策略顱內(nèi)壓增高的原因與危害顱內(nèi)壓增高是臨床急危重癥，腦出血、顱內(nèi)腫瘤、腦積水、創(chuàng)傷、感染等情況均是直接原因。顱內(nèi)壓異常與臨床預(yù)后息息相關(guān)，顱內(nèi)壓增高可能導(dǎo)致腦疝、腦缺血等嚴(yán)重后果。顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測與評估有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測是目前的主要方法，研究證據(jù)主要來自于重型顱腦損傷患者的臨床研究。顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭的放置位置有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)等，腦室探頭可同期釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓增高的治療策略一般處理原則包括抬高頭部或床頭、保持頭頸部軸線位置、處理發(fā)熱、保持正常體溫等。滲透性治療可選用甘露醇、甘油鹽水、高滲鹽水等制劑，建議滲透性治療目標(biāo)值為300~320mOsm/L。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可減少代謝需求、非同步通氣、靜脈淤血以及高血壓和心動過速的交感神經(jīng)反應(yīng)來降低顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓增高的管理血友病A和B是最常見的獲得性出血性疾病，對于發(fā)生顱內(nèi)出血的血友病患者，應(yīng)立即給予充分的凝血因子替代治療。具體補(bǔ)充方案包括冷沉淀或新鮮冷凍血漿、凝血酶原復(fù)合物（PCC）等。顱內(nèi)出血或顱腦損傷后，對接受抗凝治療的患者需要快速逆轉(zhuǎn)，可使用維生素K、重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原復(fù)合物（PCC）等。對于抗血小板治療患者，擇期術(shù)前7~10天必須停止用藥，急診患者應(yīng)通過血栓彈力圖等檢查明確受抑制程度。TBI患者常出現(xiàn)凝血指標(biāo)異常，對創(chuàng)傷預(yù)后有重大影響。初步管理包括抗纖溶藥物的應(yīng)用、凝血功能支持、初步凝血復(fù)蘇等。進(jìn)一步目標(biāo)導(dǎo)向的凝血管理應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和（或）黏彈性試驗(yàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行?？鼓?抗血小板藥物治療中神經(jīng)重癥患者的管理遺傳性凝血因子缺乏的管理急性創(chuàng)傷性出凝血功能障礙的管理出凝血功能障礙的管理NICU早期康復(fù)的意義早期康復(fù)可以促進(jìn)NICU患者神經(jīng)和機(jī)體的功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時間并降低醫(yī)療費(fèi)用。有助于患者早日回歸家庭和社會。NICU早期康復(fù)的組織管理康復(fù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括NICU醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師和護(hù)士等。需要建立完善的康復(fù)治療流程和方案、納入指征、暫停指征，并密切監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)變化及不良事件發(fā)生。NICU早期康復(fù)的實(shí)施根據(jù)不同病因采取不同康復(fù)開始時間和強(qiáng)度，如缺血性腦卒中患者推薦發(fā)病后24小時開始康復(fù)治療。早期康復(fù)期間要確保血壓穩(wěn)定，尤其是收縮壓不超過140mmHg。神經(jīng)外科重癥的康復(fù)管理05神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題01患者自主決策能力的評估重視對患者意識及自主決策能力的評估，并將評估結(jié)果與其家屬或代理人溝通。自主決策能力下降或喪失時，涉及患者的監(jiān)護(hù)和治療決定權(quán)應(yīng)轉(zhuǎn)移至其代理人。02緊急醫(yī)療決策的處理患者家人不在身邊時的緊急醫(yī)療決策，應(yīng)以符合患者最佳利益的決策為出發(fā)點(diǎn)，按醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)流程處理，并做好相應(yīng)醫(yī)療記錄?；颊咧橥庠瓌t良好的醫(yī)患溝通的重要性良好的醫(yī)患溝通是體現(xiàn)人文關(guān)懷和保障醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。可以以家庭會議形式，約定患者的親屬、朋友或利益關(guān)切方、家庭醫(yī)生等共同參與，共同討論、解釋病情并確認(rèn)治療目的。高年資醫(yī)生的參與溝通過程中建議富有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生參與。同時，應(yīng)建立規(guī)范的重癥監(jiān)護(hù)病房探視制度。醫(yī)患溝通原則神經(jīng)外科重癥患者病情危重，部分患者的長期植物生存或死亡事件能夠預(yù)測。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)運(yùn)用各種評估手段評估預(yù)后，再與患者家屬進(jìn)行討論并達(dá)成最終共識。神經(jīng)外科重癥患者的預(yù)后評估在我國目前對于放棄生命支持治療沒有統(tǒng)一的規(guī)定和相關(guān)立法的情況下，建議簽署相關(guān)知情同意文書。知情同意文書的簽署限制或放棄生命支持治療0102腦死亡的定義與判定“腦死亡”是全腦功能包括腦干功能的不可逆終止，從倫理角度，腦死亡等同于死亡。腦死亡一經(jīng)診斷，在獲得同意（腦死亡前患者本人同意或腦死亡后代理人同意）和醫(yī)學(xué)條件符合的情況下，患者可以成為器官移植的供體。腦