醫(yī)療制度匯編

醫(yī)療制度匯編

療

制

度

匯

編

婁底東方病院

二。一四年一月

目錄

1.首診負(fù)責(zé)軌制3

2.三級(jí)醫(yī)師查房軌制3

3.會(huì)診軌制3

4.病例評(píng)論辯論軌制5

5.病例評(píng)論辯論軌制實(shí)施細(xì)則6

6.危宿疾例搶救軌制7

7、查對(duì)軌制7

8、值班、交代班軌制

9、醫(yī)療技巧準(zhǔn)入治理軌制9

10、手術(shù)分級(jí)治理與審批軌制9

11.分級(jí)護(hù)理軌制10

12.病歷書(shū)寫(xiě)全然規(guī)范與治理軌制10

13.病案治理軌制12

14.臨床用血審核軌制13

15.醫(yī)患溝通軌制13

16.醫(yī)患溝通軌制實(shí)施細(xì)則15

17、孕產(chǎn)婦逝世亡申報(bào)評(píng)審軌制16

18、會(huì)陰三度裂傷評(píng)論辯論軌制17

19、新生兒重度梗塞評(píng)論辯論軌制17

20、圍產(chǎn)兒逝世亡申報(bào)軌制18

21.新生兒出身缺點(diǎn)申報(bào)軌制及處理軌制18

22.新生兒產(chǎn)傷評(píng)論辯論軌制18

23.產(chǎn)科出血評(píng)論辯論軌制19

24.住院臨摩實(shí)名掛號(hào)軌制19

25.產(chǎn)科門(mén)診工作軌制19

26.缺點(diǎn)防范軌制19

27、掛號(hào)統(tǒng)計(jì)軌制20

28、急救藥品治理軌制20

29、產(chǎn)科質(zhì)量自我評(píng)估軌制20

30、待產(chǎn)室消毒隔離軌制21

31.母嬰同室消毒隔離軌制21

32.產(chǎn)房消毒隔離軌制21

33.院內(nèi)感染治理軌制22

34.剖宮產(chǎn)術(shù)前評(píng)論辯論軌制22

35.剖宮產(chǎn)術(shù)后審核軌制22

36.待產(chǎn)室工作軌制22

37、母嬰同室工作軌制23

38、臨霹區(qū)工作軌制23

39、高危孕產(chǎn)婦治理軌制23

40、高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診軌制24

41.高危懷胎治理軌制24

42.危重孕產(chǎn)婦評(píng)審流程

43.產(chǎn)前檢查慣例

44.助產(chǎn)技巧慣例

45.產(chǎn)后訪視慣例

46.高危妊婦轉(zhuǎn)診慣例

47、產(chǎn)科主任職責(zé)

48、產(chǎn)科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責(zé)

49、產(chǎn)科主治醫(yī)師職責(zé)

50、產(chǎn)科總住院醫(yī)師職責(zé)

51.母嬰同室兒科醫(yī)師職責(zé)

52.母嬰同室義務(wù)護(hù)士職責(zé)

首診負(fù)責(zé)軌制

一、凡第一個(gè)接待門(mén)急診病人的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)師。

二、首診醫(yī)師發(fā)明涉及他科的病人應(yīng)在詢問(wèn)病史、進(jìn)行體檢、寫(xiě)好病歷，并進(jìn)行

須要的處理后，才能請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)科。

三、掛錯(cuò)號(hào)與本科毫無(wú)關(guān)系的病人，可經(jīng)由過(guò)程掛號(hào)室換號(hào)轉(zhuǎn)他科就診，首診醫(yī)

師必須做好耐煩說(shuō)明，不得推之不問(wèn)。

四、凡遇復(fù)合傷或診斷未明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)重要診療義務(wù),

并負(fù)責(zé)及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，在未明白收治科室之前，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。

五，如患者確須轉(zhuǎn)科，且病情許可搬動(dòng)時(shí)，由首診醫(yī)師并經(jīng)木科主治醫(yī)師以上醫(yī)

師診察贊成后負(fù)責(zé)與相干科室接洽并妥當(dāng)安排。如須轉(zhuǎn)院，由首診醫(yī)師經(jīng)科主任贊成

簽字后向醫(yī)務(wù)科或分擔(dān)院長(zhǎng)報(bào)告請(qǐng)示并立案后方可轉(zhuǎn)院。

六凡在接診診治、搶救病人過(guò)程中違抗以上規(guī)定，將窮究有關(guān)科室和當(dāng)事人的義

務(wù)，并按照病院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

三級(jí)醫(yī)師查房軌制

一、科主任、主任醫(yī)師查房每周1?2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和

有關(guān)人員參加，內(nèi)容包含審查和決定急、危、重、疑難病例及新入院病例的診斷及治

療籌劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作的看法，進(jìn)

行須要的示教工作。對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢問(wèn)診療情形和病情變更，明白得生活和一

樣狀況，并周全查體。

二、主治醫(yī)師查房每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包含：體系明白得住院患

者的病情變更，體系進(jìn)行周全物理檢查，檢查醫(yī)囑履行情形及治療后果，對(duì)新入院、

重危、未明白診斷、治療后果不佳的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查評(píng)論辯論，確信新籌劃，決定

出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對(duì)不相符病歷書(shū)寫(xiě)要求的，都要一一

予以改正，聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的看法。

三、住院醫(yī)師查房每日上、下晝至少一次，體系巡查，檢查所管患者的周全情形,

對(duì)危重患者隨時(shí)觀看處理，及時(shí)申報(bào)上級(jí)醫(yī)師。對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的

患者都要重點(diǎn)巡直，依照各項(xiàng)檢查成果進(jìn)行分析，提匕進(jìn)一步檢查、治療看法。檢查

當(dāng)天醫(yī)囑履行情形，須要時(shí)賜與臨時(shí)醫(yī)囑。妥當(dāng)安排患者的炊事，主動(dòng)收羅患者對(duì)醫(yī)

療、護(hù)理、生活安排等方面的看法。

四、營(yíng)業(yè)查房：由營(yíng)業(yè)院長(zhǎng)帶領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周

一次。查房?jī)?nèi)容包含醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療軌制落實(shí)、病區(qū)治理等，查房停止后由醫(yī)務(wù)科記

錄質(zhì)量、存在問(wèn)題及解決方法，并督促、檢查落實(shí)情形。

五、護(hù)理查房：由病房護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，重要檢查護(hù)

理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教授教化。

六、行政查房：由院長(zhǎng)帶領(lǐng)，由院長(zhǎng)辦公室召集有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。

內(nèi)容包含：行政治理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安穩(wěn)、病房治理、病院秩序、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生等。查

房停止后，由院辦公室具體記錄工作質(zhì)量、存在問(wèn)題及解決方法，并督促、檢查落實(shí)

情形。

七、教授教化查房：對(duì)練習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教授教化為目標(biāo)的查房，結(jié)

合臨床病例進(jìn)行評(píng)論辯論、示教和講課，每周1?2次，由各科主任、護(hù)士長(zhǎng)安排。

八、每次查房后應(yīng)及時(shí)具體將查房情形、病人的生命體征和重要陽(yáng)性體征及其

變更，以及有辨別意義的陰性體征和分析及下一步處理看法記錄于病程記錄中。

會(huì)診軌制

一、科內(nèi)會(huì)診

1.對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔淌诮袒幸饬x的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)

提出，科主任或主任醫(yī)師召集本科全部衛(wèi)生技巧人員參加，主持進(jìn)行會(huì)診評(píng)論辯論,

以進(jìn)一步明白和同一診療看法。

2、會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師申報(bào)病史并分析診療情形，科內(nèi)其他醫(yī)務(wù)人員展開(kāi)評(píng)論

辯論，主持人作出總結(jié)性談話，會(huì)診時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師精確、完全地做好會(huì)診記錄，會(huì)診

停止后由經(jīng)治醫(yī)師將會(huì)診記錄整頓跋文載于病歷中。

二、科間會(huì)診

（一）門(mén)診會(huì)診：

1.依照病情，若為要他科會(huì)診或傳?？崎T(mén)診者，須在初步完美相干檢查后經(jīng)木科

門(mén)診高年資醫(yī)師審簽，在患者病情許可的情形下由患者持門(mén)診病歷和相干檢查申報(bào)

單，直截了當(dāng)前去應(yīng)邀科室會(huì)診。

2.如患者病情較重不克不及活動(dòng)時(shí)請(qǐng)會(huì)診科室要主動(dòng)、及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診科室人員前

來(lái)會(huì)診°

被邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)及時(shí)安排主治醫(yī)師以上醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)

診看法具體記錄在門(mén)診病歷中，同時(shí)簽訂全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本

科病人可反轉(zhuǎn)展轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

（二）病房會(huì)診：

1.申請(qǐng)會(huì)診科室必須供給扼耍病史、體檢、須要的美心檢查所見(jiàn)，以及初步診斷、

會(huì)診目標(biāo)與要求，并將上述情形賣(mài)力填寫(xiě)在會(huì)診單上，經(jīng)主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)理人

員送往被邀請(qǐng)會(huì)診科室。

2、被邀請(qǐng)會(huì)診科室按申請(qǐng)科室的要求，派出主治醫(yī)師以上醫(yī)務(wù)人員或指定?？?/p>

醫(yī)師依照病情在12小時(shí)內(nèi)過(guò)嘉會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪伴進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病

情，聽(tīng)取會(huì)診看法，合營(yíng)研究治療籌劃，同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬。

3、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的精力和量力而行的科學(xué)立場(chǎng)賣(mài)力進(jìn)行會(huì)診,

并將檢查成果、診斷及處理看法具體記錄于病歷上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例,

應(yīng)急速請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療并提出具體看法，供邀會(huì)診科室參考。對(duì)

待病人不得敷衍了事，更不許可推諉扯皮耽擱治療。

4.申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥除外）。

三、急診會(huì)診

1.對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重證的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提

出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字；在專門(mén)情形下，可德律風(fēng)邀請(qǐng)。

2.被邀會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)達(dá)到申請(qǐng)會(huì)診科室進(jìn)行會(huì)診。

3、會(huì)診時(shí)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師必須在場(chǎng)，并合營(yíng)會(huì)診搶救工作。

四、院內(nèi)會(huì)診

1.疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科贊成，邀請(qǐng)相干科室醫(yī)師參

加。一樣應(yīng)提早1?2天將病情摘要、會(huì)診目標(biāo)及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2.醫(yī)務(wù)科確信會(huì)診時(shí)刻，并通知有關(guān)科室及人員。

3、會(huì)診由申請(qǐng)會(huì)診科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加，須要時(shí)請(qǐng)分擔(dān)院長(zhǎng)參加。

4、會(huì)診時(shí)主治醫(yī)師申報(bào)病史，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并賣(mài)力履行會(huì)診確信的診

療籌劃。

5.會(huì)診停止后將會(huì)診記錄進(jìn)行整頓跋文入相干醫(yī)療文件中。

五、院外會(huì)診

1.本院不克不及解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。

2.院外會(huì)診由科主任提出申請(qǐng)，分擔(dān)院長(zhǎng)贊成后醫(yī)務(wù)科審核立案。

3.醫(yī)務(wù)科與相干病院醫(yī)務(wù)科接洽，確信會(huì)診時(shí)刻及需解決的疑難問(wèn)題，并負(fù)責(zé)安

排接待事宜。

4.院外會(huì)診由申請(qǐng)會(huì)診科室科主任主持，分擔(dān)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)參加。

5.會(huì)診時(shí)由主治醫(yī)師報(bào)告請(qǐng)示病史，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄。會(huì)診停止后經(jīng)治英師

要將會(huì)診記錄整頓跋文載入病程記錄中。

6、需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽、報(bào)醫(yī)務(wù)科贊成后，持介紹信前去相干

病院會(huì)診?；颊咄獬鰰?huì)診經(jīng)治醫(yī)師必須供給相干的醫(yī)療材料，并寫(xiě)明會(huì)診目標(biāo)有要

求。

7,院外會(huì)診還能夠采取德律風(fēng)會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的情勢(shì)，其法度榜樣同前。

六、外出會(huì)診

1.外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，由醫(yī)務(wù)科依照申請(qǐng)會(huì)診病院的要求，遴派學(xué)有特長(zhǎng)、臨

床體會(huì)豐富的高年資醫(yī)務(wù)人員前去會(huì)診。未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批任何人不得擅自外出會(huì)診。

2.會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師要耐煩聽(tīng)取請(qǐng)會(huì)診病院醫(yī)務(wù)人員的病諜報(bào)告請(qǐng)示，賣(mài)力過(guò)細(xì)

地檢查病人，科學(xué)地、量力而行地提出診療看法，供請(qǐng)會(huì)診病院參考。要謙虛慎重，杜

絕高傲自負(fù)年夜；要嚴(yán)肅實(shí)力，克服粗疏風(fēng)格，防止不良偏向。

七、會(huì)診時(shí)應(yīng)留意的問(wèn)題：

1.會(huì)診科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格操縱會(huì)診指征。

2、切實(shí)進(jìn)步會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分預(yù)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要具體介

紹病史，與會(huì)人員要細(xì)心檢查，賣(mài)力評(píng)論辯論，充分發(fā)揚(yáng)技巧平易近主，所有參加會(huì)

診的人員不論職稱、年資，評(píng)論辯論病例時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明白的會(huì)

診看法。主持人要進(jìn)行會(huì)診小結(jié)，遇有看法不合，一面查閱材料，連續(xù)研究，一面自

力思慮，綜合分析會(huì)診看法，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療籌劃。

3.任何科室或小我不得以任何來(lái)由或飾辭拒絕按正常門(mén)路邀請(qǐng)的各類會(huì)診要求。

病例評(píng)論辯論軌制

一、臨床病例（臨床病理）評(píng)論辯論

1.選擇恰當(dāng)?shù)淖≡?、出院、逝世亡病例進(jìn)行按期或不按期的臨床病例（病理）評(píng)

論辯論會(huì)，評(píng)論辯論率（含會(huì)診）應(yīng)1A出院病人的15%以上。

2.臨床病例（病理）評(píng)論辯論會(huì)能夠單科進(jìn)行，也可多科結(jié)合舉辦。有病理檢查

的病例，可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。

3、舉辦臨床病例評(píng)論辯論會(huì)，主持科室要事先做好預(yù)備，將有關(guān)材料加以整頓,

盡可能寫(xiě)出版面摘要，事先發(fā)授與會(huì)人員，以便做好談話預(yù)備。

4、臨床病例評(píng)論辯論會(huì)由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答

有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問(wèn)題，并提出分析看法（病歷由住院醫(yī)師申報(bào)）。

會(huì)議停止時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整頓，歸入病案。

二、出院病例評(píng)論辯論

1.科室每月舉辦一至二次出院病例評(píng)論辯論會(huì)，作為出院病例歸檔的最后審查

（送病案室存檔）。

2、出院病列評(píng)論辯論會(huì)，能夠單科由主任主持進(jìn)行，較大年夜科室可按專業(yè)組

進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和練習(xí)醫(yī)師參加。

3、出院病例評(píng)論辯論會(huì)對(duì)該時(shí)代出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無(wú)缺點(diǎn)、漏掉

等；②是否按規(guī)定次序分列；③是否相符本地衛(wèi)生廳揭蕖的病歷書(shū)寫(xiě)要求；④確信

出院診斷和治療成果；⑤是否存在問(wèn)題，應(yīng)取得哪些體會(huì)教訓(xùn)。

4.一樣逝世亡病例可與其他出院病例一路評(píng)論辯論。

三、疑難病例評(píng)論辯論

1.凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明白診斷、治療后果不佳、病情嚴(yán)峻等均應(yīng)組織

會(huì)診評(píng)論辯論。

2.會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員（三級(jí)醫(yī)師）參加,

賣(mài)力進(jìn)行評(píng)論辯論，盡早明白診斷，提出治療籌劃。依照疑難病例情形，能夠請(qǐng)相干

科室人員參加。

3、主管醫(yī)師須事先做好預(yù)備，將有關(guān)材料整頓完美，寫(xiě)出病歷摘要，做好談話預(yù)

備。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將評(píng)論辯論成果記錄于疑難病例評(píng)論辯論記錄

中。記錄內(nèi)容包含：評(píng)論辯論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技巧職務(wù)，病情申報(bào)

及評(píng)論辯論目標(biāo)、參加人員談話、評(píng)論辯論看法等，確信性或結(jié)論性看法記錄于病程

記錄中。

四、術(shù)前病例評(píng)論辯論

1.凡甲乙類手術(shù)、重大年夜疑難手術(shù)、開(kāi)展新技巧的手術(shù)、二次手術(shù)、就請(qǐng)會(huì)診

手術(shù)均必須進(jìn)行術(shù)前評(píng)論辯論。

2、評(píng)論辯論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)籌

劃、留意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，評(píng)論辯論情形由經(jīng)治醫(yī)師整頓跋文入病歷術(shù)前評(píng)論

辯論記錄中。

五、逝世亡病例評(píng)論辯論

1.凡逝世亡病例評(píng)論辯論，一樣應(yīng)在患者逝世亡后一周內(nèi)召開(kāi)。尸檢病例，待病

理申報(bào)發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行評(píng)論辯論。

2.專門(mén)及不測(cè)逝世亡病例，不論是否屬于醫(yī)療變亂，都要及時(shí)零丁評(píng)論辯論（當(dāng)

日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)科和分擔(dān)院引導(dǎo)。

3.逝世亡病例計(jì)論會(huì)由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科室全部醫(yī)

護(hù)人員參加，須要時(shí)由醫(yī)髡科介入，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加，對(duì)急危重及疑難

逝世亡病例，須要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織院表里專家及院引導(dǎo)等有關(guān)人員參加。

4.逝世亡病歷評(píng)論辯論由主管醫(yī)師報(bào)告請(qǐng)示病情、診治及搶救經(jīng)由、逝世亡緣故

初步分析、逝世亡診斷及診治中可能存在的缺點(diǎn)等，與會(huì)人員實(shí)力分析評(píng)論辯論，總

結(jié)診治體會(huì)。汲取體會(huì)教誨訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。

5、逝世亡評(píng)論辯論內(nèi)容包含：診斷、診治經(jīng)由、逝世亡緣故、殘廢診斷，明白

診斷是否精確、有無(wú)耽擱診斷或漏診、處理是否合時(shí)和及時(shí)、逝世亡緣故和性質(zhì)、

應(yīng)汲取教的體會(huì)教誨訓(xùn)和改進(jìn)方法。

6、評(píng)論辯論情形應(yīng)按時(shí)用病歷專頁(yè)記錄，內(nèi)容包含：評(píng)論辯論日期、主持人及

參加評(píng)論辯論人員姓名、專業(yè)技巧職稱、評(píng)論辯論總結(jié)看法等，經(jīng)治醫(yī)師依照評(píng)論辯

論談話內(nèi)容進(jìn)行綜合整頓，經(jīng)科主任或主持人核閱簽字后，附到病歷上同時(shí)做好逝

世亡病例的掛號(hào)上報(bào)工作。

病例評(píng)論辯論軌制實(shí)施細(xì)則

病例評(píng)論辯論軌制是醫(yī)療核心軌制之一，是病院進(jìn)步醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安穩(wěn)

的重要抓手，為推動(dòng)我院的病例評(píng)論辯論規(guī)范化、法度榜樣化、軌制化，依照《病歷

書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制訂病例評(píng)論辯論軌制實(shí)施細(xì)則。具體如下:

一、評(píng)論辯論內(nèi)容及要求

（一）疑難病例評(píng)論辯論

1.疑難病例是指門(mén)診患者就診3次未確信診斷者、住院患者入院7日未確信診斷

者、涉及多臟器嚴(yán)宿疾理心理專門(mén)者、涉及重大年夜手術(shù)治療者。

2、各臨床科室遇有上述患者，即刻申報(bào)科室行政主任，由科主任組織相干專家

進(jìn)行院內(nèi)疑難病例評(píng)論辯論，須要時(shí)或應(yīng)患者家眷要求邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓印?/p>

3.疑難病例評(píng)論辯論，能夠一科舉辦，也能夠幾科結(jié)合舉辦。

4.疑難病例分緊急情形與非緊急情形，對(duì)緊急的疑難重癥病例評(píng)論辯論，按規(guī)定

半個(gè)工作日內(nèi)或即刻組織評(píng)論辯論，非緊急的，在48小時(shí)內(nèi)組織評(píng)論辯論。

5.疑難病例評(píng)論辯論前，應(yīng)當(dāng)做好預(yù)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整頓,

做出版面摘要，發(fā)給參加評(píng)論辯論人員，并作談話預(yù)各。

6.疑難病例評(píng)論辯論法度榜樣：科內(nèi)疑難病例評(píng)論辯論由主治科室的主任或三

級(jí)醫(yī)師主持，由經(jīng)治醫(yī)師申報(bào)病歷，經(jīng)治主任醫(yī)師陳述當(dāng)前治療籌劃、治療后顯現(xiàn)的

病情變更以及當(dāng)前臨床關(guān)心檢查成果.參會(huì)專家需對(duì)患者病歷，當(dāng)前病情進(jìn)行周全

分析、并針對(duì)病情的可行性診治籌劃做進(jìn)一步評(píng)論辯論。會(huì)議停止時(shí)由主持人做總

結(jié)。

7、疑難病例評(píng)論辯論應(yīng)有記錄，記錄包含：內(nèi)容、地點(diǎn)、參加人員、主持人、

是否存在問(wèn)題、推敲診斷和治療籌劃、往后應(yīng)當(dāng)做那些工作、有哪些體會(huì)教訓(xùn)、其

它留意事項(xiàng)等等，將評(píng)論辯論記錄的全部或部分內(nèi)容整頓后另附頁(yè)抄寫(xiě)，經(jīng)二級(jí)或

三級(jí)以上醫(yī)師簽字后，歸入病歷。

8、院級(jí)疑難病例評(píng)論辯論由主治科室的主任向醫(yī)教科提出巾請(qǐng)，將有關(guān)材料加

以整頓，做出版面摘要，提交醫(yī)教科，由醫(yī)教科依照具體情形組織相干科室人員參加

病歷評(píng)論辯論，須要時(shí)分擔(dān)院長(zhǎng)參加。

9、各科主任要精心干預(yù)干與本科室疑難評(píng)論辯論后的患者病情變更及治療后果,

醫(yī)務(wù)科對(duì)疑難重癥患者的治療情形進(jìn)行追蹤。

（二）手術(shù)前、后評(píng)論辯論

1.凡重大年夜、復(fù)雜、疑難的、新開(kāi)展的的非急癥手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前評(píng)論辯論。

需進(jìn)行術(shù)前評(píng)論辯論的手犬為：各專業(yè)的甲類手術(shù)；各專業(yè)新開(kāi)展的乙類手術(shù)；各類

緣故導(dǎo)致毀容或致殘的手犬；各類診斷不明的探查手術(shù)。

2.評(píng)論辯論的內(nèi)容包含：確信診斷、手術(shù)指征、術(shù)前預(yù)備情形、手術(shù)籌劃、麻醉

與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、術(shù)中或術(shù)后可能產(chǎn)生的問(wèn)題及其計(jì)策，以及手術(shù)

風(fēng)險(xiǎn)和后果的評(píng)估。評(píng)論辯論時(shí)的談話要記錄在術(shù)前評(píng)論辯論本內(nèi)，并將各項(xiàng)內(nèi)容整

頓成以綜述的情勢(shì)入病歷存檔。

3.術(shù)前評(píng)論辯論一樣由科主任主持，或由科主任托付的具有副主任醫(yī)師任職資

格（或該專業(yè)的義務(wù)醫(yī)師）的醫(yī)師主持。

4.凡需經(jīng)術(shù)前評(píng)論辯論并經(jīng)由過(guò)程論證的手術(shù)必須由主持人簽名，主持人對(duì)評(píng)

論辯論的結(jié)論負(fù)責(zé)。

5、其他的非急癥乙類手術(shù)在義務(wù)小組內(nèi)由義務(wù)醫(yī)師主持評(píng)論辯論，格局雷同，

但內(nèi)容可適度簡(jiǎn)明扼要。

6、對(duì)術(shù)前、術(shù)后診斷不符，或術(shù)中顯現(xiàn)不測(cè)的病例及時(shí)組織術(shù)后評(píng)論辯論，及

時(shí)總結(jié)體會(huì)，進(jìn)步臨床技巧程度。

（三）逝世亡病例評(píng)論辯論

1.凡逝世亡病例，一樣應(yīng)在患者逝世亡1周內(nèi)進(jìn)行；專門(mén)情形（醫(yī)療膠葛、猝逝

世病例）應(yīng)及時(shí)評(píng)論辯論，形成初步看法。尸檢病例，待發(fā)出病理申報(bào)落后行。

2.參加人員：一樣逝世亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全

部醫(yī)師參加，也可邀請(qǐng)其他組醫(yī)師自愿參加；疑難病例或有膠葛病例，由科主任主持,

科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，專門(mén)情形請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。

3.評(píng)論辯論內(nèi)容：評(píng)論辯論逝世亡緣故、病理申報(bào)、逝世亡診斷和治療搶救是否

恰當(dāng)、應(yīng)汲取的體會(huì)教訓(xùn)。

4、評(píng)論辯論法度榜樣：經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告請(qǐng)示病例，包含入院情形、診斷及治療籌

劃、病情的演變、搶救經(jīng)由等一管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)償入院后的診治情形，對(duì)

逝世亡緣故進(jìn)行分析一其它醫(yī)師揭槊對(duì)逝世亡病例的分析看法一主持人對(duì)評(píng)論辯論

看法進(jìn)行總結(jié)。

5、評(píng)論辯論內(nèi)容扼要記錄于《逝世亡病例評(píng)論辯論掛號(hào)本》中，具體內(nèi)容經(jīng)整

頓后，以“逝世亡病例評(píng)論辯論記錄”的情勢(shì)置于病歷中，經(jīng)主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)或

科主任及時(shí)核閱簽字或方可出科歸檔。

二、考察內(nèi)容及方法

1.各科空要針對(duì)木科室實(shí)際制訂各項(xiàng)評(píng)論辯論優(yōu)制。無(wú)評(píng)論辯論軌制的，扣科空

年度治理分1分。

2.評(píng)論辯論要及時(shí)。評(píng)論辯論不及時(shí)的，發(fā)明一例次扣當(dāng)事人（管床主治大夫及

科主任）50元，同時(shí)扣科室治理分0.5分。雖有評(píng)論辯論記錄，但跨過(guò)3天無(wú)主持人

審簽的即視為未組織評(píng)論辯論，發(fā)明一例次扣主持人50元，同時(shí)扣科室治理分0.5

分。

3、評(píng)論辯論人員、預(yù)備、法度榜樣、記錄相符要求。評(píng)論辯論內(nèi)容過(guò)簡(jiǎn)或流于

情勢(shì)的，發(fā)明一例扣當(dāng)事人20元。

4、應(yīng)評(píng)論辯論而無(wú)評(píng)論辯論記錄的，視為丙級(jí)病歷，發(fā)明一例扣當(dāng)事人200元,

同時(shí)扣科室及科主任醫(yī)療質(zhì)量治理分每例1分。

危宿疾例搶救軌制

1.重?；颊叩膿尵裙ぷ饕粯佑煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工

作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在場(chǎng)時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須

在第一時(shí)刻內(nèi)報(bào)告請(qǐng)示科主任或正（副）主任醫(yī)師。

2.專門(mén)病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分擔(dān)院長(zhǎng)，以

便及時(shí)組織相干科室人員合營(yíng)進(jìn)行搶救。

3.對(duì)危宿疾人不得以任何飾辭推遲搶救，在場(chǎng)參加搶救的醫(yī)務(wù)人員必須盡心盡

力、分秒必爭(zhēng)地做好搶救的各項(xiàng)工作，并做到嚴(yán)肅、賣(mài)力、過(guò)細(xì)、精確，各類記錄及

時(shí)周全。對(duì)有可能涉及到刑事或平易近事膠葛的要及時(shí)申報(bào)相干部分。

4.參加危宿疾人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明白分工，慎密合作，各司其職，要無(wú)前提

屈從主持搶救工作實(shí)施者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)

定后用于對(duì)病人的搶救，不得以口頭醫(yī)囑的情勢(shì)直截了當(dāng)履行。

5.參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)的引導(dǎo)下，履行主持搶救工作者的醫(yī)囑,

并嚴(yán)密不雅察病情變更，隨時(shí)將醫(yī)囑履行情形和病情變更申報(bào)主持搶救者。履行口頭

醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)育一遍，并與醫(yī)師查對(duì)藥品后履行，防止產(chǎn)生缺點(diǎn)變亂。

6.嚴(yán)格履行交代班軌制和查對(duì)軌制，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)由及各類

用藥要具體交待，所用藥品的空安甑經(jīng)二人查對(duì)方可棄去。各類搶救物品、器械用

后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)償、物歸原處，以務(wù)再用。病房進(jìn)行終末消毒。

7、安排有威望的專門(mén)人員及時(shí)向患者家眷或單位負(fù)責(zé)人交待病情及預(yù)后，耐煩

說(shuō)明患者家眷的詢問(wèn)，以期取得患者家眷或其單位負(fù)責(zé)人的明白得和合營(yíng)。

8、需跨科搶救的重危病人原則上由醫(yī)務(wù)科或分擔(dān)院長(zhǎng)引導(dǎo)搶救，并指定主持搶

救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)應(yīng)用本科特長(zhǎng)致力于對(duì)病人的搶救工作。

9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好與搶救工作相干的

協(xié)作及后勤保證工作。

10、搶救工作時(shí)代，藥房、考查、放射或其他專門(mén)檢查科室，應(yīng)盡可能知足臨床

搶救工作的須要，不得以任何飾辭加以拒絕或推遲，總務(wù)、后勤科室應(yīng)確保水、電、

氣等供給。

11.各科每日須預(yù)留1?2張床位以務(wù)急、危宿疾毒入院搶救、治療時(shí)應(yīng)用。

查對(duì)軌制

查對(duì)軌制是包管病人安穩(wěn)、防止缺點(diǎn)變亂產(chǎn)生的一項(xiàng)重要方法。醫(yī)護(hù)人員在工

作中必須具備嚴(yán)肅賣(mài)力的立場(chǎng)，思惟集中，營(yíng)業(yè)［1練，嚴(yán)格履行三查七對(duì)軌制，不管

直截了當(dāng)或間接用于病人的各類治療、檢查物品及其生活用品（如藥物、敷料、器

械、緊縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)、標(biāo)記清晰，有國(guó)度

正式贊成文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、儲(chǔ)存刻日等，物品外不雅相符安穩(wěn)要求。凡筆跡不

清晰、不完全、標(biāo)記不明白以及有疑問(wèn)的，嚴(yán)禁應(yīng)用。在應(yīng)用過(guò)程中患者如有不適等

反響，必須急速停用，并再次進(jìn)行查對(duì)工作，包含應(yīng)用的一切物品，直至找出緣故。

所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥當(dāng)保管備查。

一、手術(shù)病人查對(duì)軌制

1.手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年紀(jì)、診斷、手

術(shù)名稱及部位（閣下）及其標(biāo)識(shí)。

2.手術(shù)人員手術(shù)前再次查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年紀(jì)、診斷、手

術(shù)部位、麻醉方法以及用藥等。

3.相干人員要查對(duì)無(wú)菌包滅菌指導(dǎo)標(biāo)識(shí)，手術(shù)器械是否齊備，各類用品類別、規(guī)

格、質(zhì)量是否合乎相干規(guī)范要求。

4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格查對(duì)大年夜

紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)量是否與術(shù)前數(shù)量相符，查對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)去師

封閉手術(shù)瘦語(yǔ)，防備將異物漏掉在體腔內(nèi)。

5、手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病理檢查。

二、考查科查對(duì)軌制

1.采取;標(biāo)本時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年紀(jì)、檢查目標(biāo)等。

2.收集標(biāo)本時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)

量。

3.考查時(shí)，查對(duì)考查項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、考查成果產(chǎn)生后，要經(jīng)高年資考查人員復(fù)核成果。

5、考查科室在發(fā)出考查申報(bào)時(shí)，必須由高年資考查師再次查對(duì)科別、床號(hào)、患

者姓名等。

三、病理科查對(duì)軌制

1.收集標(biāo)本時(shí)，必須查對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年紀(jì)、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定

液等。

2、制片時(shí):查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷等。

3、簽發(fā)病理申報(bào)時(shí)，要復(fù)核檢查項(xiàng)目、病理診斷成果、患者姓名、性別、年紀(jì)、

住院號(hào)、科室等。

四、影像科查對(duì)軌制

1.接收檢查申請(qǐng)申報(bào)時(shí)，要查對(duì)科別、病區(qū)、患者姓名、年紀(jì)、臨床初步診斷、

檢查部位及目標(biāo)等。

2、檢查時(shí)，要查對(duì)科別、病區(qū)、住院號(hào)、檢查部位及目標(biāo)、掛號(hào)號(hào)。

3、簽發(fā)檢查申報(bào)時(shí)，要由高年資放射醫(yī)師審核查對(duì)檢查項(xiàng)目、放射診斷、患者

姓名、科室等。

五、藥房查對(duì)軌制

1.配方前，必須查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名、性別、年紀(jì)、處方量、處

方大夫簽名、處方日期等。

2.配方時(shí)，必須查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、規(guī)格、配伍禁忌等。

3、發(fā)藥時(shí)，要嚴(yán)格實(shí)施“四查、一交卸”：

⑴查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；

⑵查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；

⑶查藥品包裝是否無(wú)缺、有無(wú)變質(zhì)。安甑有無(wú)裂縫、各類標(biāo)記是否清晰、是否

跨過(guò)有效期；

⑷查對(duì)患者姓名、年紀(jì)，診斷；

⑸向取藥者交待用法及留意事項(xiàng)。

值班、交代班軌制

1.各科在非辦公時(shí)刻及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格，急

診值班人員必須具有三年以上工作體會(huì)。所有值班醫(yī)師必須報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)科立案。

2.值班醫(yī)師應(yīng)提早半小時(shí)到崗，接收各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡查

病房。危宿疾人應(yīng)于床前交代班。

3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將危宿疾情面況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將

值班時(shí)代的病情變更及處理情形記錄入患者的病程記錄中，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交

班簿。交代班內(nèi)容：危宿疾人、新入院病人、手術(shù)病人及手術(shù)后二天內(nèi)的病人。

4.值班時(shí)代急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救處理或急診手

術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)先完成初次病程記錄，然后及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)病歷。

5.值班醫(yī)師在班時(shí)代，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者病情變更

的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診處理。

6.值班醫(yī)師必須逝世守崗?fù)?，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有專門(mén)情形

時(shí)經(jīng)科主任贊成并交待工作后方可改換。手術(shù)科室值副班人員當(dāng)日不得安排手術(shù)。

7、值班醫(yī)師一樣不離開(kāi)日常工作，如因搶救病員或其他專門(mén)緣故未獲得休息時(shí),

過(guò)后酌情予以恰當(dāng)補(bǔ)休。

8、每日晨交班時(shí)，值班醫(yī)師將患者病情變更及處理情形申報(bào)主治醫(yī)師或主任醫(yī)

師，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危宿疾情面況及尚待處理的工作。

9、值班醫(yī)師每晚9:30與值班護(hù)士合營(yíng)查房，包含對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安穩(wěn)

等周全檢查一次。

1()、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的潔凈衛(wèi)生，保持室內(nèi)整潔。正常工作時(shí)刻不得在值班

室內(nèi)看電視、打電腦、玩游戲等，一經(jīng)發(fā)明或舉報(bào)查實(shí)將嚴(yán)肅處理。

醫(yī)療技巧準(zhǔn)入治理軌制

1.病院鼓舞科室和小我、開(kāi)創(chuàng)和應(yīng)用新的醫(yī)療技巧，鼓舞引進(jìn)國(guó)表里先輩醫(yī)療技

巧。禁止應(yīng)用已明顯落后或不再有用，須要鐫汰或技巧性、安穩(wěn)性、有效性、經(jīng)濟(jì)性

和社會(huì)倫理及司法等方面與保證公平易近健康小相適應(yīng)的技巧。

2.科室和小我擬開(kāi)展的醫(yī)療技巧超出病院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上診療科目范疇

的，必須向院部提出版而申請(qǐng)，由病院按法度榜樣向上級(jí)衛(wèi)生行政部分申報(bào)獲得贊

成后方可開(kāi)展，在未經(jīng)贊成前不得擅自進(jìn)行。

3.科室和小我擬開(kāi)展的醫(yī)療技巧如系國(guó)內(nèi)開(kāi)創(chuàng)的新技巧必須經(jīng)由過(guò)程威望的醫(yī)

學(xué)學(xué)術(shù)集團(tuán)的技巧評(píng)估和衛(wèi)生行政部分確認(rèn)贊成后方可實(shí)施。

4.科室和小我擬開(kāi)展的醫(yī)療技巧如系我院初次開(kāi)展而外院差不多開(kāi)展的成熟的

技巧，必須向醫(yī)務(wù)科提交新技巧應(yīng)用可行性申報(bào)、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師天資證實(shí)材料如進(jìn)修

證書(shū)、人員設(shè)備、技巧人員情形、技巧前提、設(shè)備前提、規(guī)章軌制、技巧規(guī)范、操

作規(guī)程、科室評(píng)論辯論看法等材料，醫(yī)務(wù)科接到上述材料后15日內(nèi)組織病院醫(yī)療技

巧治理委員會(huì)評(píng)論辯論論證并經(jīng)院引導(dǎo)贊成、報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部分立案后方可開(kāi)展。

5.開(kāi)展藥物臨床實(shí)驗(yàn)、關(guān)心生殖、大年夜型醫(yī)療儀器診療等高難、高新技巧系國(guó)

度限制造用技巧，需嚴(yán)格按照國(guó)度相干司法律例進(jìn)行。

6.醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展上述新技巧時(shí)必須嚴(yán)格按照診療規(guī)范進(jìn)行，必須充分尊宿疾人

的知情贊成權(quán)，賣(mài)力實(shí)施書(shū)面告訴義務(wù)。

7、各科室和小我在每年12月31日前將本年度應(yīng)用新技巧情形上報(bào)醫(yī)務(wù)科，病

院對(duì)開(kāi)展新技巧有供獻(xiàn)的科室和小我賜與嘉獎(jiǎng)。

8,對(duì)相符上述規(guī)定在開(kāi)展新技巧過(guò)程中產(chǎn)生醫(yī)療不測(cè)及醫(yī)療膠葛的，由病院負(fù)

責(zé)處理，科室和小我不承擔(dān)義務(wù)。對(duì)科室和小我在履行醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程方面確有

嚴(yán)峻錯(cuò)誤的，要恰當(dāng)承擔(dān)義務(wù)。

9、往后國(guó)度在醫(yī)療技巧準(zhǔn)入方面如有新政策、新司法出臺(tái)，則按其相干規(guī)定進(jìn)

行治理。

手術(shù)分級(jí)治理與審批軌制

一、各科室務(wù)必賣(mài)力組織進(jìn)修省衛(wèi)生廳《湖南省各級(jí)綜合病院手術(shù)分類及贊成

權(quán)限規(guī)范（2009年修改版）》深刻領(lǐng)會(huì)其精力本質(zhì)，并賣(mài)力組織實(shí)施。

二、依照《湖南省各級(jí)綜合病院手術(shù)分類及贊成權(quán)限規(guī)范（2009年修改版）》中

手術(shù)醫(yī)師分級(jí)和各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范疇的規(guī)定，開(kāi)展響應(yīng)范疇的手術(shù)，對(duì)超范疇手術(shù)、新

開(kāi)展四類手術(shù)按規(guī)定的法度榜樣申報(bào)。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范疇

1.低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)助手。

2.高年資住院醫(yī)師：在^練操縱一類手術(shù)的差不多上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)?dāng)二

類手術(shù)助手。

3.低年資主治醫(yī)師：^練操縱二類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)助

手。

4、高年資主治醫(yī)師：操縱二類手術(shù)，有前提者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，恰當(dāng)開(kāi)展一

些三類手術(shù)。

5、低年資副主任醫(yī)師：IW練操縱三類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)

助手。

6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展三類手術(shù)，亦可依照實(shí)際情形

零丁完成部分四類手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。

四、賣(mài)力履行手術(shù)審批軌制

（）正常手術(shù)

1.四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)

務(wù)科立案。專門(mén)病例手術(shù)須填寫(xiě)《手術(shù)審批單》，科主任依照科內(nèi)評(píng)論辯論情形，簽

訂看法后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由營(yíng)業(yè)副院長(zhǎng)審批。

2.三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科立

案

、3、二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

4、一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

㈡專門(mén)手術(shù)

凡屬下列之一的可視作專門(mén)手術(shù)：

1.被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。

2.被手術(shù)者系專門(mén)保健對(duì)象如高等干部、有名專家、學(xué)者、有名人士及平易近主

黨派負(fù)責(zé)人。

3.各類緣故導(dǎo)致毀容或致殘的。

4.可能引起司法膠葛的。

5.同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。

6.局風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

7、外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。

以上手術(shù)，須科內(nèi)評(píng)論辯論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由營(yíng)業(yè)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批,

由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)

業(yè)醫(yī)師》的要求解決相干審批手續(xù)。此外，在急診或緊急情形下，為搶救病員生命，經(jīng)

治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)機(jī)立斷，分秒必爭(zhēng)積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班報(bào)告請(qǐng)示，不得

耽擱搶救機(jī)會(huì)。

五、凡屬《湖南省各級(jí)綜合病院手術(shù)分類及贊成權(quán)限規(guī)范（2009年修改版）》》

中的四、三、二類手術(shù)和專門(mén)手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例評(píng)論辯論。

分級(jí)護(hù)理軌制

分級(jí)護(hù)理：是依照病情的輕重緩急，規(guī)定臨床護(hù)理要求。在護(hù)理工作中達(dá)到明白

重點(diǎn)，分清主次，合理安排人力，使護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行，有利于進(jìn)步護(hù)理質(zhì)

量。大夫依照病人的病情決定護(hù)理等級(jí)，以醫(yī)囑情勢(shì)下達(dá)級(jí)別，分成一、二、三級(jí)護(hù)

理及專門(mén)護(hù)理。

專門(mén)護(hù)理：

1.病情危重，隨時(shí)須要搶救的病人，如監(jiān)護(hù)病人。

2、各類復(fù)雜的大年夜手術(shù)或新開(kāi)展的大年夜手犬，如臟器移植。

3.各類嚴(yán)峻外傷，如大年夜面積燒傷。

一級(jí)護(hù)理：

1、病重、病危、各類大年夜手術(shù)后有須要嚴(yán)格臥床休息，生活不克不及自理者。

2、各類內(nèi)出血或外傷、高燒、暈厥、肝腎功能衰竭，休克，極端衰竭。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰兒、晚期癌癥化療期。

護(hù)理要求：

二級(jí)護(hù)理：

1、病重期急性癥狀消掉，專門(mén)復(fù)雜手術(shù)及大年夜手術(shù)后病情穩(wěn)固及骨牽引，臥

石膏床等生活不克不及自理者。

2.年邁體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。

3.一樣手術(shù)后或輕型前兆子癇等。

三級(jí)護(hù)理：

1.輕癥，一樣慢性病，手術(shù)前檢查預(yù)備時(shí)期，正常妊婦等。

2.各類疾病后復(fù)原期或立即出院的病人。

3、能夠下床活動(dòng)，生活能夠自理者。

病歷書(shū)寫(xiě)全然規(guī)范與治理軌制

一、病歷書(shū)寫(xiě)的一樣要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)黑或黑墨水）書(shū)寫(xiě)（需復(fù)寫(xiě)的材料和門(mén)診病歷可用圓

珠筆書(shū)寫(xiě)

2.力爭(zhēng)筆跡清晰、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)精確、書(shū)面整潔。書(shū)寫(xiě)不得跨過(guò)線

格。如在藥物過(guò)敏，必須用紅筆標(biāo)明。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若顯現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、

錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼，大夫應(yīng)簽全名。

3、病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)客不雅、真實(shí)、精確、及時(shí)、完全、重點(diǎn)凸起、層次分明。

各類癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得應(yīng)用鄙諺及口頭說(shuō)話。

4.病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱或個(gè)別號(hào)詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，方能夠外文原名

書(shū)寫(xiě)。5.藥物名稱一律應(yīng)用通用名，診斷、手術(shù)必須按照疾病和手術(shù)分類等名稱中文

填寫(xiě)。

'6.簡(jiǎn)化字必須按照國(guó)務(wù)院頒布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定規(guī)范書(shū)寫(xiě)。

7、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采取國(guó)際通用符號(hào)。

8、各項(xiàng)記錄應(yīng)注來(lái)歲、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采取24小

時(shí)制和國(guó)際記錄方法。

9,病歷的每一頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各類檢查單.、記錄單均應(yīng)

清晰填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。各類表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)賣(mài)力填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者應(yīng)

劃"一"。

10、中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的同一規(guī)定書(shū)寫(xiě)，要凸起中醫(yī)特點(diǎn)。

二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

1.要簡(jiǎn)明扼要，病歷首頁(yè)要賣(mài)力填寫(xiě)患者的姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、工作單位

或住址、藥物過(guò)敏史。

2、病案必須包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、各類陽(yáng)性體征和與辨別診斷緊密相干

的陰性體征、診斷或初步診斷、治療處理看法等，并由醫(yī)師簽全名。

3.初診必須體系進(jìn)行體格檢查，時(shí)隔二個(gè)月以上的復(fù)診病例仍需作周全部檢，病

情如有變更可隨時(shí)進(jìn)行周全檢查并記錄。

4.所作關(guān)心檢查成果必須載入病歷中。

5.每次診療完畢作出初步診斷，診查兩次仍不克不及確診時(shí)應(yīng)及時(shí)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)

師會(huì)診或科內(nèi)會(huì)診，并具體記錄會(huì)診內(nèi)容及往后診療籌劃，以便復(fù)診時(shí)參考。

6.病歷副頁(yè)及各類化驗(yàn)單、檢查單上患者的姓名、年紀(jì)、性別、日期及診斷用藥

要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年紀(jì)要寫(xiě)實(shí)是年紀(jì)，不得書(shū)寫(xiě)“成”字代替。

7、依照患病情出具診斷證實(shí)書(shū)時(shí)病歷上要記錄其重要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)

診治病人，醫(yī)師不得開(kāi)具診斷書(shū)。

8、門(mén)診患者需住院檢行治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的緣

故和初步診斷，記錄力爭(zhēng)詳盡。

9、門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

原則上與門(mén)診病歷雷同，但應(yīng)凸起以下幾點(diǎn)：

1.必須據(jù)實(shí)記錄就診時(shí)刻和每項(xiàng)診療處理時(shí)刻，記錄具體至?xí)r、分。

2.必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相干生命體征。

3、危重疑難的病例必須表現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，必須記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接

等內(nèi)容。

4.對(duì)須要即刻搶救的病人，可先搶救后補(bǔ)與病歷，或邊搶救邊小雅察記錄，以小

耽擱搶救為前提。

四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求：

1.住院病歷由練習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

2.對(duì)新入院患必須規(guī)范書(shū)寫(xiě)住院病歷，內(nèi)容包含姓名、姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、

籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、小我生活史、月經(jīng)史、

婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、專門(mén)松果、診斷等，醫(yī)師簽全名。

3.住院病歷必須在次日晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲必須在病人入院后24小時(shí)

內(nèi)完成。急癥、危宿疾例可先書(shū)寫(xiě)具體的病程記錄，待病情許可時(shí)再完成住院病歷。

須行緊急手術(shù)者，術(shù)前必須書(shū)寫(xiě)具體的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫(xiě)住院病歷。接收大年夜

批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)刻可由科主任酌情規(guī)定。

4、練習(xí)醫(yī)師竹寫(xiě)住院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查，必須在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)

行。

5.住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)核閱，做須要的修改和補(bǔ)償。修改住院

病歷應(yīng)用紅墨水筆。修改后修改者用紅墨水筆簽全名。被修改六處以上者必須從新

抄寫(xiě)。

五、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求：

1.入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷雷同，能反應(yīng)疾病的全貌,

但內(nèi)容要重點(diǎn)凸起，簡(jiǎn)明扼要。

2、入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，一樣應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.對(duì)既往史及體系回想、小我史、婚姻史、月經(jīng)史生育史、家族史及體格檢查中

與本病無(wú)關(guān)的材料可恰當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及辨別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性材料必須具

備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求：

1.因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由練習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無(wú)處方權(quán)的進(jìn)

修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院病歷，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院記錄。

2.因新發(fā)疾病而再次住院的病例，不得書(shū)寫(xiě)再次病歷和記錄，必須按住院病歷和

入院記錄的要求合格局書(shū)寫(xiě)，可將往常的住院診斷列入既往史中。

3、書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將往常病歷摘要以及前次出院后至本次入院前的病

情與治療經(jīng)由具體記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情形，應(yīng)加

以補(bǔ)償。

4、患者再次入院后，夫師應(yīng)去病案室將前次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記

錄之后。

5.再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容合格局同住院病歷和入院記錄。

七、表格局病歷的書(shū)寫(xiě)要求與格局：

1.表格局病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。

2、練習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書(shū)寫(xiě)住院病歷，表格局病歷由住院醫(yī)師

以上技巧職稱的醫(yī)師填寫(xiě)。

3.表格局病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

八、病歷中其它記錄的書(shū)寫(xiě)要求：

1.病程記錄：入院后的初次病程記錄在病人入院后8小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成，由住院醫(yī)

師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包含重要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依照，初

步診療籌劃，重危病人不雅察病情變更的留意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包含病情變更（癥狀、

體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療看法，實(shí)驗(yàn)室檢查利專門(mén)檢查成果的

分析和確信，專門(mén)治療的后果及反響，重要醫(yī)囑的更換及來(lái)由，各類會(huì)診評(píng)論辯論看

法，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依照。病程記錄由經(jīng)花贄品市場(chǎng)醫(yī)師記錄，一樣

病人每1?2天記錄一次，慢性病患者可3天記錄一次，最長(zhǎng)不得跨過(guò)5天，重危病人

或病情突然產(chǎn)生變更的病例必須隨時(shí)記錄。

2.手術(shù)得的術(shù)前預(yù)備、術(shù)前評(píng)論辯論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄必須

及時(shí)、具體地填寫(xiě)入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

3.凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，交班醫(yī)師寫(xiě)出交班記錄，時(shí)期小結(jié)

由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

4凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為具體的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、

車(chē)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后須由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或分擔(dān)院長(zhǎng)贊成。

5、出院記錄和逝世亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包含病歷摘要及各項(xiàng)檢

查要點(diǎn)、住院時(shí)代的病情改變及治療過(guò)程、后果、出院時(shí)情形、出院后處理籌劃和

隨診籌劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并同時(shí)抄寫(xiě)于相干醫(yī)療文件中，以便復(fù)查參考。逝世亡

記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)由外，還應(yīng)記錄搶救方法、逝世亡時(shí)刻、逝世亡緣故,

由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或當(dāng)班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有具體的尸

檢記錄及病理診斷。逝世亡病例應(yīng)有具體的逝世亡評(píng)論辯論。逝世亡評(píng)論辯論必須

在患者逝世亡后一周內(nèi)完成并有記錄。

6.中，醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)容。

病案治理軌制

1.病歷收受接收軌制

(1)出院病歷由病案室負(fù)責(zé)收受接收集中、同一治理。

(2)出院病歷收受接收時(shí)刻：由病案室派專人收受接收5天前出院的病歷，逝世

亡病歷7天內(nèi)收受接收(應(yīng)完成逝世亡病例評(píng)論辯論并填寫(xiě)有關(guān)逝世亡材料)。

(3)各病區(qū)醫(yī)師在患者出院5天之內(nèi)，按規(guī)定完成病歷材料的書(shū)寫(xiě)及收集、整頓、

完成出院評(píng)論辯論。

(4)病案治理人員按規(guī)定對(duì)收受接收的病歷做好收受接收掛號(hào)，并查對(duì)出院人

數(shù)。

2.病案借閱軌制

(1)借閱權(quán)限：僅限于涉及患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療辦事質(zhì)量監(jiān)控人

員。練習(xí)醫(yī)護(hù)人員無(wú)權(quán)零廠借閱病歷。

(2)借閱時(shí)限：一樣病歷為2周，科研病歷為一個(gè)月。

(3)借閱方法:

①有借閱權(quán)的醫(yī)務(wù)人員，只能借閱本科室的病歷，不克不及轉(zhuǎn)借他人。所有借閱

病歷均要解決借閱掛號(hào)手續(xù)。

②病歷借出后一律要在病案架上應(yīng)用示蹤卡，借出、了債病歷要掛號(hào)。

③再入院病人的既往病歷、病例評(píng)論辯論所需的病歷、教授教化病歷可借出病

案室，借出的病案不得轉(zhuǎn)借他人。

④科研病歷一律不借出病案室，有專門(mén)須要者，應(yīng)經(jīng)病院科研治理部分(科研部)

贊成，并解決有關(guān)手續(xù)。

⑤對(duì)病人出院72小時(shí)內(nèi)仍在原出院科室儲(chǔ)存的病歷，若其他科室人員急需應(yīng)用

該病歷時(shí)，可與病案室接治借用，由病案室提早收受接收后再解決借閱手續(xù)，用完了

債病案室，不然作原出院科室遺掉病歷處罰。

⑥公安、司法機(jī)關(guān)因解決案件，需查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷材料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)

當(dāng)在司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證實(shí)及履行公事人員的有效身份證實(shí)后予以協(xié)

助。

⑦病歷在院內(nèi)傳遞應(yīng)日院方指定專人負(fù)責(zé)。

⑧借出的病歷要按時(shí)了債。不然，按病院有關(guān)規(guī)定對(duì)義務(wù)人予以處罰。

⑨借出病歷跨過(guò)半年大了債者，按遺掉病歷處理。

3.病歷復(fù)印軌制

按照《醫(yī)療變亂處理?xiàng)l例》和《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與治理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質(zhì)

量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(修改版)》(湖南省衛(wèi)生廳[2010]7月)中關(guān)于病歷復(fù)印的有關(guān)規(guī)定，病案

室負(fù)責(zé)受理病歷復(fù)印申請(qǐng).并按以下要求進(jìn)行操作：

(1)驗(yàn)證申請(qǐng)人所供給的有關(guān)證實(shí)材料：

①申請(qǐng)工資患者本人的，應(yīng)供給身份證或戶口本（現(xiàn)役軍人供給軍人證）原件。

②申請(qǐng)工資患者代理人的，應(yīng)供給患者本人及代理人的身份證或戶口本（現(xiàn)役軍

人供給軍人證）原件，并供給患者本人的授權(quán)托付書(shū)。

③申請(qǐng)工資逝世亡患者近親屬的，應(yīng)供給患者逝世亡證實(shí)及近親屬的身份證或

戶口來(lái)源差不多件，并供給申請(qǐng)人與逝世亡患者近親屬關(guān)系的法定證實(shí)材料。

④申請(qǐng)工資逝世亡患者近親屬代理人的，應(yīng)供給患者逝世亡證實(shí)、逝世亡患者近

親屬及其代理人的身份證或戶口來(lái)源差不多件，逝世亡患者與其近親屬關(guān)系的法定

證實(shí)材料，并供給逝世亡患者近親屬的授權(quán)托付書(shū)。

⑤申請(qǐng)工資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的工作證，患者木人

或其代理人贊成的授權(quán)托付書(shū)（患者逝世亡的，則為逝世亡患者近親屬或其代理人的

授權(quán)托付書(shū)），及經(jīng)信息技巧部審查贊成的簽字證實(shí)。

⑥申請(qǐng)工資公安、司法機(jī)關(guān)的，應(yīng)供給公安、司法機(jī)關(guān)采集證據(jù)的介紹信，履行

公事人員的工作證（至少同時(shí)有兩人進(jìn)行采集），并經(jīng)信息技巧部審查贊成。

（2）復(fù)印范疇:

包含門(mén)（急）診病歷，住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（考查申

報(bào)）、醫(yī)學(xué)經(jīng)歷檢查中報(bào)、專門(mén)檢查（治療）贊成書(shū)、手術(shù)贊成書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄

單、病理申報(bào)、護(hù)理記錄、出院記錄。

（3）留意事項(xiàng)：

①病歷復(fù)印應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)準(zhǔn)時(shí)限完成后予以供給；

②病歷復(fù)印應(yīng)在規(guī)準(zhǔn)時(shí)刻內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情形下進(jìn)行，病

歷復(fù)印件經(jīng)申請(qǐng)人查對(duì)無(wú)誤后，加蓋復(fù)印證實(shí)印章。

③病歷復(fù)印后，應(yīng)將申請(qǐng)人所供給的有關(guān)證實(shí)和/或復(fù)印件放人病歷中立案；

④住院病人病歷因復(fù)印、復(fù)制等須要帶離病區(qū)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科贊成后，由病區(qū)指定

專人負(fù)責(zé)攜帶，并陪伴患者或其代理人到指定地點(diǎn)進(jìn)行復(fù)印。

⑤按照物價(jià)部分有關(guān)規(guī)定收取復(fù)印工本費(fèi)。

臨床用血審核軌制

1.申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師職稱以上核

準(zhǔn)簽字，在審核簽字前應(yīng)嚴(yán)格履行《臨床輸血技巧規(guī)范》，全血、成份血輸血合格率

290%。

2.決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)征得患者或家眷的贊成，并在《輸血治療贊成書(shū)》

上簽字，無(wú)家眷簽字的無(wú)自立意識(shí)的患者緊急用血，應(yīng)報(bào)病院本能機(jī)能部分（總值

班）或主管引導(dǎo)的贊成、立案，記入病歷。

3、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員查對(duì)交叉配血申報(bào)單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋

有無(wú)專門(mén)，精確無(wú)誤方可輸血。

4、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員攜病歷到患者病床邊，查對(duì)患者姓名、性別、年紀(jì)、

病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血申報(bào)相符，冉次查對(duì)血液落后行

輸血。

醫(yī)患溝通軌制

為積極做好國(guó)度衛(wèi)生部和國(guó)度中醫(yī)藥治理局“以病工資中間，以進(jìn)步醫(yī)療辦事質(zhì)

量為主題”的病院治理年的工作，促進(jìn)醫(yī)患兩邊的互相明白得、合營(yíng)與支撐，周全晉

升病院辦事程度與醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)一步做好醫(yī)患溝通工作，使醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自律和維

權(quán)意識(shí)，充分尊敬患者的生命權(quán)、健康權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)、贊成權(quán)、隱私權(quán)，削減

醫(yī)療膠葛，確保醫(yī)療安穩(wěn)。

建立健全談話軌制

針對(duì)患者病情、診斷、檢查、治療籌劃及在治療過(guò)程中顯現(xiàn)的情形，各級(jí)各類醫(yī)

務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向患者及其家眷溝通，削減醫(yī)患兩邊誤會(huì)和抵觸，從而削減醫(yī)療股葛

產(chǎn)生。

1.患者入院，管床大夫按《病院患者入院告訴書(shū)》為重要內(nèi)容進(jìn)行談話，建立調(diào)

和的醫(yī)患情形。

2.手術(shù)科室術(shù)前（含門(mén)診小手術(shù)）必須具體與患者及家眷溝通。內(nèi)容包含入院診

斷、術(shù)前相干檢查、手術(shù)方法、麻醉方法、術(shù)中及術(shù)后可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥等，用通俗

易明白的說(shuō)話進(jìn)行溝通。

3.術(shù)中發(fā)明新情形或改變?cè)ㄊ中g(shù)方法，必須告訴患者的家眷。

4.患者入院后，不管病情輕重，均應(yīng)與患者或家眷進(jìn)行一次溝通，內(nèi)容包含今

朝的病情、擬進(jìn)行專項(xiàng)檢查、制訂的診療籌劃、預(yù)后等。

5.患者病情危重或病情變更，應(yīng)充分與患者或家眷溝通，使其能接收、明白得。

6.須要進(jìn)行專門(mén)治療（化療、各類診斷性穿刺、輸血、頸內(nèi)靜脈置管等）以及應(yīng)

用名貴藥品、大年夜型檢查、不在醫(yī)保范疇內(nèi)的藥物時(shí)，均應(yīng)與患者或家眷溝通，使

其明白得該檢查或治療的須要性并贊成接收。

7、所有帶有必定危險(xiǎn)性的操作前，如洗胃、吸痰、胃腸鏡檢查等。

8、選擇植入物或?qū)ｉT(mén)材料前，應(yīng)向患者及家眷交待多栽種入物或?qū)ｉT(mén)材料的機(jī)

能、優(yōu)缺點(diǎn)，可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥，供其選擇。

9、患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生病情變更或不測(cè)，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與患者或家眷交待

可能顯現(xiàn)的情形。

10、醫(yī)療衛(wèi)生治理司法、律例、診療護(hù)理規(guī)范所規(guī)定的其他談話內(nèi)容。

11.醫(yī)方談話人員應(yīng)為高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，手術(shù)談話應(yīng)由主刀或第一助

手，進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、練習(xí)醫(yī)師不得自力進(jìn)行談話。

建立健全簽字軌制

醫(yī)患兩邊經(jīng)由過(guò)程談話方法，對(duì)醫(yī)療診治籌劃或處理殺青共鳴，以書(shū)面簽字

情勢(shì)，作為兩邊認(rèn)定的依照。下列情形必須簽字：

1.簽訂《知情贊成書(shū)》；

2.各類手術(shù)前；

3.進(jìn)行專門(mén)治療前；

4.應(yīng)用名貴藥品、器械和不屬醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇的藥物；

5.輸血前；

6.無(wú)備份的影像材料被患者取走時(shí)；

7、患者或家眷拒絕治療及相干檢查時(shí)；

8、患者或家眷要求主動(dòng)出院時(shí)；

9、涉及性器官手術(shù)、醫(yī)療美容手術(shù)，需患者及其妃耦合營(yíng)簽字；

10、醫(yī)療衛(wèi)生司法、律例、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范規(guī)定的其他須要簽字的情形；

11.診治涉及有司法、政治問(wèn)題以及有自殺偏向的患者時(shí)。

簽字必須是患者本人簽名，如因疾病緣故不克不及簽字由其他的親屬代簽則必

須有授權(quán)托付書(shū)。

建立健全工休座談會(huì)軌制

1.臨床科室每月召開(kāi)一次工休座談會(huì)，進(jìn)修住院須知、宣傳保健常識(shí)，收羅對(duì)醫(yī)

療護(hù)理質(zhì)量、辦事立場(chǎng)、飲食、情形等方面的看法。

2.如實(shí)記錄工休座談會(huì)的內(nèi)容。

3.對(duì)病員或家眷提出的看法及時(shí)處理。

4.工休座談會(huì)由科主任或護(hù)士長(zhǎng)主持。

建立健全信訪工作軌制

1.各科室賣(mài)力對(duì)待病員的來(lái)信、來(lái)訪，并掛號(hào)備套。

2、對(duì)患者提出的問(wèn)題的答復(fù)和處理要按各部分的職責(zé)權(quán)限解決，超出本身權(quán)限

的問(wèn)題，要以必定情勢(shì)呈請(qǐng)引導(dǎo)批示或商請(qǐng)有關(guān)部分協(xié)助處理。

3.對(duì)重要事宜的處理成果材料要整頓歸檔備查。

醫(yī)患溝通軌制實(shí)施細(xì)則

為積極做好國(guó)度衛(wèi)生部和國(guó)度中醫(yī)藥治理局“以病工資中間，以進(jìn)步醫(yī)療辦事質(zhì)

量為主題”的病院治理年的工作，促進(jìn)醫(yī)患兩邊的互相明白得.合營(yíng)與支撐，周全晉

升病院辦事程度與醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)一步做好醫(yī)患溝通與告訴工作，使醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自

律和維權(quán)意識(shí)，充分尊敬患者的生命權(quán)、健康權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)、贊成權(quán)、隱私權(quán),

幸免醫(yī)療膠葛，確保醫(yī)療安穩(wěn)。在醫(yī)患溝通軌制的差不多上，特制訂以下具體實(shí)施細(xì)

則。

一、醫(yī)患溝通軌制落實(shí)目標(biāo)

1.使所有在病院就診的患者針對(duì)其病情、診斷、檢查、治療籌劃、預(yù)后、可能產(chǎn)

生的病情變更、治療過(guò)程中顯現(xiàn)情形的都能享受到醫(yī)務(wù)人員的充分告訴，明白得就醫(yī)

過(guò)程中的一切醫(yī)療活動(dòng)行動(dòng)。

2、所有住院病歷入院后的前二天內(nèi)必須有溝通內(nèi)容的記錄，危重疑難病例、專

門(mén)病人、手術(shù)病人必須在溝通后及時(shí)記錄并由患者及其家眷簽字，門(mén)診病歷必須有病

情交卸、留意事項(xiàng)、隨訪等內(nèi)容記錄。

3.不產(chǎn)生因溝公告訴不到位而激發(fā)的醫(yī)患膠葛。

二、醫(yī)患溝通軌制落實(shí)的具體方法

患者來(lái)病院就診，醫(yī)息關(guān)系差不多建立，醫(yī)患溝通是形成醫(yī)患關(guān)系的重要必經(jīng)

門(mén)路，做好醫(yī)患溝通是實(shí)施安穩(wěn)治療的前提和包管，不克不及賣(mài)力做好醫(yī)患溝通是

不安穩(wěn)的醫(yī)療?；颊呷朐汉缶鸵韵虑樾伪仨氋u(mài)力、過(guò)細(xì)耐煩與患者進(jìn)行溝通，醫(yī)方溝

通人員應(yīng)為高年資住院醫(yī)師或以上人員，手術(shù)談話應(yīng)由主刀或第一助手，危重疑難

病例、甲乙類手術(shù)、專門(mén)病人由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員談話，進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、

練習(xí)醫(yī)師不得自力進(jìn)行談話。

下列情形必須進(jìn)行談話并進(jìn)行記錄：

1.患者入院時(shí)，床位大夫按《知情贊成書(shū)》為重要內(nèi)容進(jìn)行談話，讓患者明白得

病院的情形，大夫和患者兩邊的權(quán)力和義務(wù)，建立調(diào)和的醫(yī)患關(guān)系。

2.患者入院后，不管病情輕重，均應(yīng)與患者或家眷進(jìn)行一次溝通，談話內(nèi)容包含

今朝的病情、擬進(jìn)行專項(xiàng)檢查、制訂的診療籌劃、預(yù)后等。三天內(nèi)必須有溝通內(nèi)容

記錄，病情危重、復(fù)雜的病例必須有患者及家眷的簽字。

3.須要進(jìn)行專門(mén)治療.（化療、各類診斷性穿刺、輸血、頸內(nèi)靜脈置管等）以及應(yīng)

用名貴藥品、大年夜型檢查、小在醫(yī)保范疇內(nèi)的藥物應(yīng)用，均應(yīng)與患者或家眷溝通,

使其明白得該檢查或治療的須要性并贊成接收。

4.手術(shù)科室術(shù)前（含門(mén)診小手術(shù)）必須具體與患者及家眷溝通。內(nèi)容包含入院診

斷、術(shù)前相干檢查、手術(shù)方法、麻醉方法、術(shù)中及術(shù)后可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥等，用通俗

易明白的說(shuō)話進(jìn)行溝通。術(shù)中發(fā)明新情形或改變?cè)ㄊ中g(shù)方法，必須告訴患者的家

眷。

5.所有帶有必定危險(xiǎn)性的操作前（如洗胃、吸痰、胃腸鏡檢查等），必須先與患

者及其家眷溝通，交卸留意事項(xiàng)及可能產(chǎn)生的情形，取得患者明白得。

6.患者病情危重或病情變更，應(yīng)充分與患者或家眷溝通，使其能接收、明白得。

7、選擇植入物或?qū)ｉT(mén)材料前，應(yīng)向患者及家眷交待多栽種入物或?qū)ｉT(mén)材料的機(jī)

能、價(jià)格、優(yōu)缺點(diǎn)，可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥，供其選擇。

8、患者病情危重，須邀外院進(jìn)行會(huì)診治療或因本院前提限制，須轉(zhuǎn)院治療，應(yīng)及

時(shí)向患者及家眷溝公告訴?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生病情變更或不測(cè)，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)

與患者或家眷交待可能顯現(xiàn)的情形。

9、醫(yī)療衛(wèi)生治理司法、律例、診療護(hù)理規(guī)范所規(guī)定的其他談話內(nèi)容。

下列情形必須簽字：

1.簽訂《XX病院醫(yī)患協(xié)約書(shū)》、《住院病人醫(yī)患溝通贊成書(shū)》；

2.各類手術(shù)前簽訂手術(shù)贊成書(shū)、麻醉贊成書(shū)；

3、進(jìn)行各類專門(mén)治療前，進(jìn)行各項(xiàng)有創(chuàng)檢查前；

4.應(yīng)用名貴藥品、器械和不屬醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇的藥物；

5.輸血前；

6.患者或家眷拒絕治療及相干檢查時(shí)；

7、患者或家眷要求主動(dòng)出院時(shí)；

8、病危、病宿疾人交卸病情時(shí)；

9、應(yīng)用麻醉藥品時(shí)；涉及性器官手術(shù)、醫(yī)療美容手術(shù)，需患者及其妃耦合營(yíng)簽

字；

10、醫(yī)療衛(wèi)生司法、律例、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范規(guī)定的其他須要簽字的情形；

11.診治涉及有司法、政治問(wèn)題以及有自殺偏向的患者時(shí)。

簽字必須是患者本人簽名，如因疾病緣故患者不克不及簽字而由患者的近親屬

代簽時(shí)則必須有患者的授權(quán)托付書(shū)。

三、考察究法

醫(yī)務(wù)科按期或不按期進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量檢查，上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分組織的檢查、

與兄弟病院之間組織的醫(yī)療質(zhì)量互查的成果作為考察依照。

1.病歷檢查中入院三天內(nèi)無(wú)溝通記錄，每例扣10元；病危病重、專門(mén)病人、甲

乙類手術(shù)病人無(wú)溝通記錄及家眷簽字的，每發(fā)明一例扣50元。

2.應(yīng)實(shí)力簽訂各項(xiàng)知情贊成書(shū)，未簽訂的每發(fā)明一次扣200元，非患者本人簽訂,

無(wú)授權(quán)托付書(shū)的，每發(fā)明一次扣50元。

3、病情變更、應(yīng)用名貴藥品、專門(mén).查治療，應(yīng)有溝通記錄，無(wú)溝通記錄扣50

兀o

4、凡因溝公告訴不到位而激發(fā)的醫(yī)患膠葛，當(dāng)事人及科室負(fù)全部經(jīng)濟(jì)義務(wù)，當(dāng)

事人賜與警告處罰，產(chǎn)生二次提請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)評(píng)論辯論，病院蜴與待崗3-6個(gè)月處罰。

孕產(chǎn)婦逝世亡申報(bào)評(píng)審軌制

一、孕產(chǎn)婦逝世亡申報(bào)評(píng)審組織

1.成立孕產(chǎn)婦逝世亡申報(bào)查詢拜望小組，負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦逝世亡申報(bào)和病例查詢拜

望工作。

2、專人負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦逝世亡申報(bào)工作，并協(xié)助上級(jí)進(jìn)行查詢拜望。

二、孕產(chǎn)婦逝世亡申報(bào)評(píng)審對(duì)象

凡本院內(nèi)的孕產(chǎn)婦，從懷胎開(kāi)端到產(chǎn)后42天逝世亡者，不論籌劃表里，均屬孕

產(chǎn)婦逝世亡申報(bào)評(píng)審對(duì)象。不包含不測(cè)緣故造成的逝世亡（如車(chē)禍、中毒等）。

三、孕產(chǎn)婦逝世亡上報(bào)評(píng)審法度榜樣

由各科室報(bào)一醫(yī)務(wù)科報(bào)一市婦幼保健院

四、孕產(chǎn)婦逝世亡申報(bào)時(shí)刻

科室產(chǎn)生孕產(chǎn)婦逝世亡應(yīng)在當(dāng)天內(nèi)先德律風(fēng)將逝世亡情形報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科

及時(shí)報(bào)婦保院。

五、孕產(chǎn)婦逝世亡申報(bào)內(nèi)容

1.孕產(chǎn)婦逝世亡申報(bào)卡

2.孕產(chǎn)婦全然情形統(tǒng)計(jì)表

3.孕產(chǎn)婦逝世亡評(píng)審記錄

六、孕產(chǎn)婦逝世亡評(píng)自法度榜樣及時(shí)刻

1.科室上報(bào)逝世亡情形的同時(shí)，及時(shí)組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分析、評(píng)論辯論。

2、醫(yī)務(wù)科接到孕產(chǎn)婦逝世亡申報(bào)后應(yīng)在1周內(nèi)完成孕產(chǎn)婦逝世亡病例查詢拜望、

評(píng)論辯論，病歷和查詢拜望小結(jié)要求直實(shí)，具體（可附另頁(yè)），賣(mài)力填寫(xiě)表1孕產(chǎn)婦

逝世亡申報(bào)卡并及時(shí)報(bào)市評(píng)審委員會(huì)。

七、評(píng)審成果分類

第一類：可幸免逝世亡。依照本地醫(yī)療保健舉措措施、技巧程度及小我身心狀況

是能夠幸免的逝世亡，但因某一環(huán)節(jié)處理欠妥或掉誤而造成的逝世亡。

第二類：制造前提可幸免的逝世亡。因?yàn)楸镜蒯t(yī)療保健舉措措施、技巧程度尚

未達(dá)到應(yīng)有的程度，或因小我、家庭經(jīng)濟(jì)困難或缺乏全然衛(wèi)生常識(shí)而未能及時(shí)尋求贊

助造成的逝世亡，這些逝世亡可因改良上述前提而幸免產(chǎn)生。

第三類：弗成幸免逝世亡。當(dāng)前醫(yī)療保健技巧程度尚無(wú)法幸免的逝世亡。

八、評(píng)審孕產(chǎn)婦逝世亡身分分類

按照三個(gè)環(huán)節(jié)、四個(gè)方面，將評(píng)審逝世因分類填表。

1.三個(gè)環(huán)節(jié)

（1）小我、家庭和居平易近集團(tuán)，即非正式保健體系。

（2）醫(yī)療保健體系，即正式的有組織的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。

（3）社會(huì)其他部分的阻礙，即社會(huì)經(jīng)濟(jì)保健體系身分，如部分之間的政策和籌

劃安排、社會(huì)經(jīng)濟(jì)更換趨勢(shì)等，包含當(dāng)局決定打算機(jī)溝、交通、通信、教誨等部分。

2.四個(gè)方面

（1）常識(shí)技能方面的問(wèn)題：缺乏處理問(wèn)題所必須的常識(shí)技能。

（2）立場(chǎng)方面的問(wèn)題：缺乏義務(wù)心及須要的工作熱忱和欲望。

（3）資本方面的問(wèn)題：資本不足或應(yīng)用欠妥，地輿、天然前提方面的限制等。

（4）治理方面的問(wèn)題：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)的某些軌制不完美，各相干科室合營(yíng)不

調(diào)和、治理紛亂等問(wèn)題C

圍生兒逝世亡評(píng)審軌制

1.由產(chǎn)科、新生兒科、產(chǎn)房、麻醉科等專家構(gòu)成核定小組，對(duì)所有圍生兒逝世亡

病例逐個(gè)進(jìn)行評(píng)論辯論。

2、經(jīng)由核定將所有的圍生兒逝世亡分為：①弗成幸免；②現(xiàn)有情形下可能幸免;

③幻想前提下可能幸免三類，并分析可幸免身分在圍生期的哪一時(shí)期（懷胎期、臨產(chǎn)

期或新生兒期），提出計(jì)策，其目標(biāo)是進(jìn)一步降低圍生兒逝世亡率、