意外傷賠償協(xié)議書(shū)_第1頁(yè)
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意外傷賠償協(xié)議書(shū)?甲方(賠償義務(wù)人):姓名:______性別:______年齡:______身份證號(hào):______聯(lián)系電話:______家庭住址:______乙方(賠償權(quán)利人):姓名:______性別:______年齡:______身份證號(hào):______聯(lián)系電話:______家庭住址:______鑒于乙方于[意外發(fā)生日期]在[意外發(fā)生地點(diǎn)]因[意外具體情形]受到意外傷害,現(xiàn)甲乙雙方就乙方因該意外傷害所遭受的損失賠償事宜,經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:一、意外事故詳情乙方于[意外發(fā)生日期]在[意外發(fā)生地點(diǎn)],因[意外具體情形,如被掉落的物體砸傷、滑倒摔傷等]導(dǎo)致身體受到傷害。事故發(fā)生后,乙方被立即送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治,經(jīng)診斷,乙方的傷情為[詳細(xì)傷情描述,如骨折、軟組織挫傷等]。二、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi):乙方因本次意外事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。乙方應(yīng)提供真實(shí)有效的醫(yī)療票據(jù)作為憑證。2.誤工費(fèi):乙方因受傷無(wú)法正常工作,根據(jù)其實(shí)際誤工天數(shù)及收入情況,甲方同意賠償乙方誤工費(fèi)人民幣[X]元。誤工天數(shù)根據(jù)醫(yī)院出具的診斷證明及休假建議確定,乙方的收入證明以其提供的勞動(dòng)合同、工資單、銀行流水等為準(zhǔn)。3.護(hù)理費(fèi):考慮到乙方受傷后需要專人護(hù)理,甲方同意賠償乙方護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元。護(hù)理期限根據(jù)乙方的傷情及恢復(fù)情況確定,護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi):為促進(jìn)乙方身體恢復(fù),甲方同意賠償乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的賠償根據(jù)乙方的傷情及醫(yī)生的建議確定。5.交通費(fèi):乙方因就醫(yī)及處理事故事宜產(chǎn)生的交通費(fèi)用,甲方同意賠償人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供與就醫(yī)時(shí)間、地點(diǎn)相符的交通票據(jù)作為憑證。6.傷殘賠償金(如構(gòu)成傷殘):若乙方的傷情經(jīng)專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定構(gòu)成傷殘等級(jí),甲方同意按照傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的賠償標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付傷殘賠償金。具體賠償金額根據(jù)鑒定結(jié)果及相關(guān)法律法規(guī)計(jì)算確定。7.精神損害撫慰金(如構(gòu)成傷殘):基于乙方因本次意外事故遭受身體痛苦及精神創(chuàng)傷,若構(gòu)成傷殘,甲方同意賠償乙方精神損害撫慰金人民幣[X]元。精神損害撫慰金的賠償數(shù)額根據(jù)乙方的傷殘程度、當(dāng)?shù)厮痉▽?shí)踐及相關(guān)法律法規(guī)確定。上述各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元(大寫(xiě):______元整)。三、支付方式及時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi),將上述賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開(kāi)戶銀行:______銀行賬號(hào):______戶名:______四、雙方權(quán)利義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方提供與本次意外事故相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料,包括但不限于醫(yī)療票據(jù)、診斷證明、誤工證明、護(hù)理證明等。2.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付賠償款。3.甲方支付賠償款后,有權(quán)要求乙方出具收款憑證,并承諾不再就本次意外事故向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方陳述本次意外事故的經(jīng)過(guò)及傷情,提供真實(shí)、有效的證明材料。2.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理賠償事宜,包括但不限于協(xié)助甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通、提供相關(guān)資料等。3.乙方收到甲方支付的賠償款后,應(yīng)向甲方出具收款憑證,并承諾不再就本次意外事故向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用,但本協(xié)議另有約定或法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付賠償款,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金。2.若乙方提供虛假證明材料或違反本協(xié)議約定的義務(wù),甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的賠償款,并承擔(dān)因此給甲方造成的損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定,應(yīng)承擔(dān)對(duì)方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用,包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。若雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的,以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方(簽字或蓋章):______簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字或蓋章):______

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