糖尿病簽約協(xié)議書(shū)

糖尿病簽約協(xié)議書(shū)?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：______地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方患有糖尿病，需要乙方提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)和管理；乙方具備提供糖尿病相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.定期體檢乙方為甲方提供每[X]個(gè)月一次的全面身體檢查，包括但不限于血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能、尿常規(guī)、眼底檢查、足部檢查等項(xiàng)目，以監(jiān)測(cè)甲方糖尿病病情的發(fā)展及相關(guān)并發(fā)癥的情況。2.個(gè)性化治療方案制定乙方根據(jù)甲方每次體檢結(jié)果及身體狀況，為甲方制定個(gè)性化的糖尿病治療方案，包括飲食建議、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物治療方案調(diào)整等。如甲方病情出現(xiàn)變化，乙方應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。3.健康咨詢甲方可隨時(shí)通過(guò)電話、微信等方式向乙方醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行健康咨詢，乙方醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在[具體時(shí)長(zhǎng)]內(nèi)給予回復(fù)，解答甲方關(guān)于糖尿病治療、飲食、運(yùn)動(dòng)、日常護(hù)理等方面的疑問(wèn)。4.用藥指導(dǎo)乙方醫(yī)生詳細(xì)向甲方說(shuō)明所使用藥物的名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間、注意事項(xiàng)等，確保甲方正確用藥，并定期對(duì)甲方的用藥依從性進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。5.并發(fā)癥篩查與轉(zhuǎn)診乙方負(fù)責(zé)對(duì)甲方糖尿病相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行定期篩查，如發(fā)現(xiàn)甲方存在可能需要進(jìn)一步專科治療的并發(fā)癥情況，乙方應(yīng)及時(shí)為甲方安排轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，確保甲方得到及時(shí)、有效的治療。（二）服務(wù)期限本協(xié)議服務(wù)期限自____年__月__日起至____年__月__日止。服務(wù)期滿后，雙方如無(wú)異議，則自動(dòng)延續(xù)[X]年。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方為其制定的治療方案、體檢項(xiàng)目及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。有權(quán)要求乙方醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)其提出的健康問(wèn)題進(jìn)行解答和指導(dǎo)。對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)向乙方提出意見(jiàn)和建議，要求乙方改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身的健康狀況、病史、過(guò)敏史、用藥情況等信息，積極配合乙方進(jìn)行體檢、治療及健康管理。按照乙方制定的治療方案進(jìn)行飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、按時(shí)用藥，定期到乙方處進(jìn)行復(fù)診和體檢。尊重乙方的醫(yī)療服務(wù)，遵守乙方的各項(xiàng)規(guī)章制度，如因甲方原因?qū)е乱曳綗o(wú)法正常開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照本協(xié)議約定向乙方支付服務(wù)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方的健康狀況和治療需求，合理安排醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和流程。在甲方不配合治療或違反乙方規(guī)章制度時(shí)，有權(quán)暫停為甲方提供部分或全部服務(wù)，并要求甲方改正。2.義務(wù)組建專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量符合國(guó)家相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。嚴(yán)格保護(hù)甲方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息安全，未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得向任何第三方泄露甲方的隱私信息。定期對(duì)甲方的病情進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，為甲方提供持續(xù)、有效的健康管理服務(wù)。為甲方提供糖尿病防治知識(shí)的宣傳教育資料，組織開(kāi)展健康講座等活動(dòng)，提高甲方對(duì)糖尿病的認(rèn)知水平和自我管理能力。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用甲方應(yīng)向乙方支付的服務(wù)費(fèi)用為每年人民幣_(tái)_____元。該費(fèi)用涵蓋了本協(xié)議約定的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，但不包括甲方因病情需要額外產(chǎn)生的檢查、檢驗(yàn)、治療、藥品等費(fèi)用。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付首年服務(wù)費(fèi)用人民幣_(tái)_____元。此后，每年服務(wù)費(fèi)用應(yīng)在上一年度服務(wù)期滿前的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付。乙方應(yīng)在收到甲方支付的服務(wù)費(fèi)用后，向甲方開(kāi)具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供部分或全部服務(wù)，直至甲方支付完畢欠費(fèi)及違約金。2.若甲方未如實(shí)告知自身健康狀況、病史等信息，導(dǎo)致乙方制定的治療方案不當(dāng)或造成醫(yī)療事故，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方未按照乙方制定的治療方案進(jìn)行飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、按時(shí)用藥等，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合國(guó)家相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，乙方應(yīng)采取補(bǔ)救措施，并退還甲方相應(yīng)部分的服務(wù)費(fèi)用。如給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若乙方泄露甲方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方未按照約定及時(shí)調(diào)整治療方案，導(dǎo)致甲方病情延誤或加重，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)