耗材自費協(xié)議書

耗材自費協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：地址：法定代表人：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在甲方處接受醫(yī)療服務，需要使用特定的耗材，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方使用耗材的自費事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.耗材名稱：[詳細列出所涉及的耗材名稱，如一次性注射器、醫(yī)用紗布、心臟支架等]2.規(guī)格型號：[明確各耗材的具體規(guī)格和型號，例如注射器的容量、紗布的尺寸、支架的直徑等]3.品牌：[注明所使用耗材的品牌]4.使用目的：[闡述使用該耗材是為了滿足乙方何種醫(yī)療需求，如手術治療、疾病診斷、康復護理等]二、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權根據(jù)乙方的病情及醫(yī)療需要，合理建議乙方使用相關耗材，并向乙方說明使用耗材的必要性、風險及替代方案等信息。在乙方同意使用耗材后，有權按照相關規(guī)定和本協(xié)議約定向乙方收取耗材費用。對所提供的耗材質(zhì)量負責，確保耗材符合國家相關質(zhì)量標準和行業(yè)規(guī)范。2.義務向乙方充分告知使用耗材的詳細情況，包括但不限于耗材的功能、使用方法、可能出現(xiàn)的不良反應、注意事項等，保障乙方的知情權。嚴格按照醫(yī)療操作規(guī)程使用耗材，確保醫(yī)療服務質(zhì)量和安全。為乙方提供的耗材應附具產(chǎn)品合格證明、使用說明書等相關資料。如因甲方原因導致提供的耗材存在質(zhì)量問題或造成乙方損害，甲方應依法承擔相應的賠償責任。（二）乙方權利義務1.權利有權了解使用耗材的詳細信息，包括價格、質(zhì)量、使用效果等，并在充分知曉相關情況后自主決定是否使用。對甲方提供的耗材質(zhì)量有異議時，有權要求甲方進行解釋和說明，必要時可申請相關機構進行檢驗鑒定。在符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的情況下，有權拒絕使用甲方建議的某些耗材。2.義務按照甲方的建議和醫(yī)療操作規(guī)程，配合使用相關耗材。按照本協(xié)議約定向甲方支付耗材費用。如因乙方自身原因拒絕使用甲方建議的必要耗材，導致醫(yī)療效果不佳或產(chǎn)生其他不良后果，乙方應自行承擔相應責任。三、費用及支付方式（一）耗材費用1.甲方提供的耗材價格按照以下標準確定：[詳細列出每種耗材的單價，可根據(jù)不同規(guī)格型號分別列出價格]耗材價格如有調(diào)整，甲方應提前[X]個工作日以書面形式通知乙方。2.乙方使用的耗材總費用為各項耗材費用之和，具體金額以實際使用的耗材數(shù)量及對應的單價計算為準。（二）支付方式乙方應在收到甲方出具的耗材費用清單后的[X]個工作日內(nèi)，通過以下方式向甲方支付費用：1.銀行轉賬：乙方將款項轉至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[甲方賬戶名稱]銀行賬號：[具體賬號]2.現(xiàn)金支付：乙方可前往甲方指定地點以現(xiàn)金方式支付耗材費用。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方充分告知耗材相關信息，導致乙方在不知情的情況下使用耗材，甲方應承擔由此給乙方造成的損失。2.如甲方提供的耗材不符合質(zhì)量標準，甲方應負責免費更換合格耗材，并承擔因耗材質(zhì)量問題給乙方造成的直接經(jīng)濟損失，包括但不限于醫(yī)療費用增加、后續(xù)治療費用等。3.若甲方違反本協(xié)議約定的收費標準或未提前通知乙方價格調(diào)整，乙方有權按照原價格支付費用，甲方不得拒絕；如甲方已經(jīng)按照新價格收取費用的，應向乙方返還多收的款項，并按照多收款項的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時支付耗材費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金；逾期超過[X]日的，甲方有權暫停對乙方的相關醫(yī)療服務，直至乙方支付全部費用及違約金為止。2.乙方如因自身原因故意損壞或不當使用甲方提供的耗材，應照價賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成本次醫(yī)療服務且結清所有耗材費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：_________________