留置尿管協(xié)議書

留置尿管協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體病情及醫(yī)療需求]需要留置尿管，甲方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就留置尿管事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.留置尿管服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供留置尿管的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于尿管的選擇、插入操作、固定、日常護(hù)理、定期更換以及拔管等相關(guān)醫(yī)療行為。所使用的尿管應(yīng)為符合國(guó)家醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)的合格產(chǎn)品，確保安全、有效。2.留置尿管期限預(yù)計(jì)留置尿管期限為[X]天，自尿管插入之日起計(jì)算。實(shí)際留置期限將根據(jù)乙方的病情變化及醫(yī)生的專業(yè)判斷進(jìn)行調(diào)整。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，按照醫(yī)療規(guī)范確定留置尿管的必要性、方式及相關(guān)護(hù)理措施。在提供服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在不利于留置尿管的情況或可能影響醫(yī)療安全的因素，有權(quán)建議乙方調(diào)整或采取相應(yīng)的處理措施。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保留置尿管操作及相關(guān)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和安全。向乙方及家屬充分說(shuō)明留置尿管的目的、方法、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，取得乙方及家屬的理解和同意，并在相關(guān)知情同意書上簽字確認(rèn)。安排具備專業(yè)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行留置尿管操作及護(hù)理服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在操作前做好手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，防止感染等并發(fā)癥的發(fā)生。定期對(duì)乙方留置尿管的情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，密切觀察尿管是否通暢、有無(wú)漏尿、尿道口有無(wú)紅腫等異常情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題。根據(jù)乙方的病情及恢復(fù)情況，合理確定尿管更換時(shí)間，并按照規(guī)范進(jìn)行更換操作。為乙方提供關(guān)于留置尿管期間的護(hù)理指導(dǎo)，包括但不限于保持尿管通暢、尿道口清潔、避免劇烈活動(dòng)防止尿管移位等注意事項(xiàng)，協(xié)助乙方及家屬做好生活護(hù)理。妥善保管與留置尿管相關(guān)的醫(yī)療記錄，包括操作記錄、護(hù)理記錄、檢查報(bào)告等，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定進(jìn)行保存，以便日后查詢和回顧。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解留置尿管的相關(guān)醫(yī)療信息，包括操作過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理措施等。對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)有監(jiān)督權(quán)，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員存在違規(guī)操作或服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，有權(quán)向甲方提出意見(jiàn)和建議。在留置尿管期間，如出現(xiàn)不適或異常情況，有權(quán)要求甲方進(jìn)行檢查和處理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身的病情、過(guò)敏史、用藥史等相關(guān)信息，積極配合甲方進(jìn)行留置尿管操作及護(hù)理服務(wù)。按照甲方醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和建議，協(xié)助做好留置尿管期間的自我護(hù)理及生活護(hù)理，如保持尿道口清潔、避免尿管受壓、扭曲等。不得擅自拔除尿管或自行調(diào)整尿管的位置、護(hù)理方式等，如有特殊情況需要調(diào)整，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員。按照本協(xié)議約定支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)留置尿管的相關(guān)費(fèi)用包括尿管材料費(fèi)、操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、定期檢查費(fèi)、尿管更換費(fèi)等，共計(jì)人民幣[X]元。2.支付方式乙方應(yīng)在留置尿管前向甲方支付費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。剩余費(fèi)用在留置尿管結(jié)束后，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。乙方可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬等方式進(jìn)行支付。甲方收款賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提供留置尿管服務(wù)，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)醫(yī)療損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及精神損害撫慰金等間接損失。2.如甲方醫(yī)護(hù)人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。3.甲方未妥善保管與留置尿管相關(guān)的醫(yī)療記錄，導(dǎo)致乙方無(wú)法查詢或因記錄缺失影響醫(yī)療糾紛處理的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果，并負(fù)責(zé)采取措施彌補(bǔ)乙方的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停留置尿管服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。2.乙方擅自拔除尿管或自行調(diào)整尿管的位置、護(hù)理方式等，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療損害或其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何賠償責(zé)任。如因乙方的行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。3.乙方隱瞞自身病情、過(guò)敏史、用藥史等重要信息，影響甲方對(duì)留置尿管服務(wù)的判斷和實(shí)施，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療損害或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何賠償責(zé)任。如因乙方的行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至留置尿管服務(wù)結(jié)束且費(fèi)用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。