肛瘺術(shù)前協(xié)議書

肛瘺術(shù)前協(xié)議書?甲方（患者姓名）：______________________性別：______年齡：______身份證號：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方患有肛瘺疾病，擬接受乙方提供的肛瘺手術(shù)治療服務(wù)，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受肛瘺手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及目的1.手術(shù)名稱：肛瘺切開術(shù)/肛瘺掛線術(shù)/其他（請明確具體手術(shù)方式）2.手術(shù)目的：通過手術(shù)治療，清除甲方肛瘺病灶，促進(jìn)肛瘺愈合，緩解相關(guān)癥狀，提高甲方的生活質(zhì)量。二、手術(shù)前評估1.乙方應(yīng)在手術(shù)前對甲方進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查、心電圖、肛門局部檢查等，以確定甲方是否適合進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)的風(fēng)險程度。2.甲方應(yīng)如實向乙方告知自己的健康狀況、過敏史、家族病史等信息，如因甲方隱瞞或不實告知導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)過程、風(fēng)險、預(yù)期效果等相關(guān)信息。有權(quán)選擇是否接受手術(shù)及手術(shù)方案。在手術(shù)過程中，如遇緊急情況，有權(quán)要求乙方采取必要的醫(yī)療措施保障其生命健康安全。2.義務(wù)按照乙方的要求，配合完成各項術(shù)前檢查、準(zhǔn)備工作。簽署手術(shù)知情同意書等相關(guān)醫(yī)療文書，明確知曉手術(shù)風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并承擔(dān)相應(yīng)后果。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的安排，保持良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的身體狀況制定合理的手術(shù)方案。按照約定收取手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。在緊急情況下，為保障甲方的生命健康安全，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，但應(yīng)及時告知甲方及其家屬。2.義務(wù)向甲方詳細(xì)說明手術(shù)的必要性、過程、風(fēng)險、預(yù)期效果等信息，確保甲方充分理解并自愿簽署手術(shù)知情同意書。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，保證手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)后對甲方進(jìn)行必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，定期對甲方進(jìn)行復(fù)查，及時了解手術(shù)效果及恢復(fù)情況。四、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次肛瘺手術(shù)的總費用為人民幣______元（大寫______元整），該費用包含手術(shù)費、麻醉費、材料費、護(hù)理費、住院費等與手術(shù)相關(guān)的一切費用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊檢查、治療費用及術(shù)后并發(fā)癥的治療費用。2.支付方式：甲方應(yīng)在手術(shù)前______日向乙方支付手術(shù)費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫______元整）；在手術(shù)成功完成后______日內(nèi)，支付剩余手術(shù)費用，即人民幣______元（大寫______元整）。五、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥1.盡管乙方會盡最大努力確保手術(shù)的成功，但肛瘺手術(shù)仍存在一定風(fēng)險，包括但不限于出血、感染、疼痛、尿潴留、肛門失禁、肛瘺復(fù)發(fā)等。2.術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施：出血：術(shù)后創(chuàng)面可能出現(xiàn)少量滲血，一般通過局部壓迫等方法可止血；如出現(xiàn)大量出血，乙方將及時采取相應(yīng)的止血措施，必要時進(jìn)行二次手術(shù)止血。感染：保持創(chuàng)面清潔，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染；如發(fā)生感染，應(yīng)及時進(jìn)行抗感染治療，必要時切開引流。疼痛：術(shù)后疼痛程度因人而異，乙方將根據(jù)甲方情況給予適當(dāng)?shù)闹雇创胧?，如藥物止痛、物理止痛等。尿潴留：因手術(shù)刺激或麻醉影響，部分患者可能出現(xiàn)尿潴留，一般通過誘導(dǎo)排尿、導(dǎo)尿等方法處理。肛門失禁：極少數(shù)情況下可能因手術(shù)損傷肛門括約肌導(dǎo)致肛門失禁，乙方將根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)治療或采取其他補救措施。肛瘺復(fù)發(fā)：肛瘺復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)，如手術(shù)操作不徹底、患者自身免疫力等；如復(fù)發(fā)，可能需要再次手術(shù)治療。甲方應(yīng)充分理解并接受上述手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，乙方在手術(shù)前也會盡最大努力降低風(fēng)險的發(fā)生，但對于因不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е碌氖中g(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，乙方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照約定支付手術(shù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金；逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)或采取其他必要措施，并要求甲方支付已產(chǎn)生的醫(yī)療費用及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)失敗或給甲方造成人身損害、財產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的手術(shù)費用、賠償甲方的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等全部損失。3.如因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е乱环綗o法履行本協(xié)議約定的義務(wù)，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方并提供相關(guān)證明文件。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具