臨床眩暈基本概念、診斷及問診關(guān)鍵點

臨床眩暈基本概念、診斷及問診關(guān)鍵點眩暈基本概念眩暈是指機體因?qū)臻g定位產(chǎn)生障礙而發(fā)生的一種運動性錯覺或幻覺。Smith（1993）報道占門診常見癥狀之第3位，Brown（1993）報道占第2位。眩暈癥涉及多學(xué)科，絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥。據(jù)統(tǒng)計，眩暈癥占內(nèi)科門診病人的5%，占耳鼻咽喉科門診的15%。王65歲以上老人眩暈患病率女性占57%，男性占39%。Anderson統(tǒng)計，生活在家中的老人50%~60%有眩暈癥，該癥占老年門診的81%~91%。據(jù)數(shù)據(jù)顯示以眩暈為主訴者在神經(jīng)內(nèi)科門診中約占5%~10%，住院病例中約占6.7%。目前眩暈已經(jīng)成為神內(nèi)門診問診的主要癥狀之一，且近年來呈現(xiàn)年輕化的趨勢。因此門診常見眩暈的診斷和鑒別診斷有必要再次梳理，以便于廣大神經(jīng)科醫(yī)生思路的進一步拓展。先看1個病例中老年女性，58歲，主因劇烈眩暈、惡心、嘔吐4小時平車入院。既往有高血壓病史12年，長期用藥，但未系統(tǒng)監(jiān)測。否認其他慢性疾病病史，查體：BP180/110mmHg，言語流利，不敢睜眼，頸部無抵抗，四肢肌力正常，雙側(cè)病理征陰性，其余查體不能配合。面對這樣的病例，我們該如何進行診斷呢？眩暈診斷階段1.第一階段：需要清楚患者是否存在前庭癥狀?！狙灐砍Ｒ姷那巴グY狀是眩暈（vertigo），它是指在沒有自我運動的情況下，頭部或軀干自我運動的感覺，或在正常的頭部運動過程中出現(xiàn)的失真的自我運動感，典型的就是天旋地轉(zhuǎn)，有時候也表現(xiàn)為搖晃、傾斜、上下起伏、上下跳動或滑動的感覺。簡言之就是有「動」的暈?！绢^暈】頭暈（dizziness）則是指頭空間定向力混亂或受損的感覺，而沒有虛假或失真的運動感。但沒有運動錯覺、幻覺或扭曲的感覺。簡言之就是沒有「動」的暈。頭暈可以和眩暈并存，頭暈也可以是前庭疾病的某個階段，頭暈不能排除不是前庭疾病?！厩巴?視覺癥狀和姿勢性癥狀】另外前庭-視覺癥狀包括振動幻視、視覺延遲、視覺傾斜和視覺誘發(fā)的視物模糊等；姿勢性癥狀包括不穩(wěn)、方向性傾倒、平衡相關(guān)性近乎跌倒以及惡心嘔吐等，均屬于前庭癥狀的范疇。2.第二階段：對前庭疾病的綜合征進行分類。在此前庭癥狀分類的基礎(chǔ)上，將前庭疾病分為三個綜合征，分別是發(fā)作性前庭綜合征（episodicvestibularsyndrome，EVS）、急性前庭綜合征（acutevestibularsyndrome，AVS）和慢性前庭綜合征（chronicvestibularsyndrome，CVS），詳見表1。表1.

前庭疾病的3個綜合征3.第三階段：對前庭疾病進行診斷。根據(jù)患者的癥狀維度（如類型、時間、誘因）或癥狀群，以及輔助檢查結(jié)果等給出診斷。4.第四階段：對前庭疾病的病理生理機制的認識階段。比如前庭神經(jīng)炎根據(jù)具體的患者判斷是炎癥還是缺血機制。不同患者，即使同一疾病，發(fā)病機理可能不一樣。具體診斷思路如下圖1.前庭疾病診斷思路眩暈問診關(guān)鍵點1.前庭癥狀持續(xù)時間是眩暈診斷的關(guān)鍵點，見表2。表2.眩暈的分類-根據(jù)前庭癥狀持續(xù)時間2.誘發(fā)因素也是眩暈診斷的關(guān)鍵點。BPPV常與頭位或體位變化有關(guān)，如起床、翻身、低頭、仰頭時出現(xiàn)；前庭性偏頭痛發(fā)作期也可出現(xiàn)與頭位或體位變化有關(guān)的頭暈；直立性低血壓、嚴重椎基底動脈狹窄可在站立體位時誘發(fā)；長期大量煙酒史為動脈粥樣硬化疾病的危險因素；情緒不穩(wěn)、失眠，入睡困難，早醒，多夢，常見于合并或并發(fā)精神心理性頭暈（如PPPD）；月經(jīng)前期或月經(jīng)期出現(xiàn)，伴隨偏頭痛，常見于前庭性偏頭痛；Valsalva動作（排便，屏氣）、大聲等誘發(fā)的眩暈可見于外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征。3.伴隨癥狀對于鑒別診斷有重要作用。①

自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、心動過緩、血壓變化（升高或降低）、腸蠕動亢進、便意頻繁，因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進所致，常見于前庭周圍性眩暈和部分前庭中樞性眩暈疾病。②

耳部癥狀：耳鳴、耳悶脹感、聽力下降或聽覺過敏可見于梅尼埃病；眩暈伴聽力下降及耳或乳突疼痛可見于突發(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見于小腦前下動脈供血區(qū)梗死等。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：復(fù)視、構(gòu)音障礙、面部及肢體感覺、運動障礙或共濟失調(diào)提示腦干小腦病變；如急性枕部疼痛持續(xù)存在需警惕椎基底動脈夾層；上述癥狀急性發(fā)作并持續(xù)存在提示可能后循環(huán)梗死或出血；緩慢出現(xiàn)持續(xù)存在的面部及肢體感覺運動障礙或共濟失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟失調(diào)。④心血管癥狀：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提示心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。⑤

精神情緒癥狀：緊張、擔(dān)心、坐立不安、情緒低落、恐懼、睡眠障礙如入睡困難、易醒、早醒等提示可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPPD。⑥眼部癥狀：雙眼復(fù)視提示腦干、眼動神經(jīng)、眼外肌或神經(jīng)肌肉接頭病變；單眼復(fù)視、單眼黑矇、單眼視力下降、斜視等提示眼球、眼內(nèi)肌或視神經(jīng)病變。⑦頸部癥狀：頸肩痛、與頸部活動相關(guān)的頭暈/眩暈、上肢或手指麻木，可能提示頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎病、顱頸部發(fā)育異常。4.既往史、用藥史及家族史對疾病的診斷也很重要。①

既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史的急性頭暈/眩暈患者需先鑒別是否存在腦血管病。②既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并發(fā)迷路炎、瘺管形成等。③顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術(shù)史。④

藥物使用史有助于鑒別藥物所致的頭暈/眩暈以及藥物所致的體位性低血壓。⑤

老年人藥物不良反應(yīng)引起的頭暈值得重視，尤其注意近期新增加藥物也可能是導(dǎo)致患者頭暈不適的原因。容易導(dǎo)致頭暈不適的藥物有抗癲癇藥物（如卡馬西平）、鎮(zhèn)靜藥（如氯硝安定）、抗高血壓藥物（如普萘洛爾）、利尿劑（如呋塞米）等。⑥暈動病患者常有暈車、暈船史。⑦前庭性偏頭痛患者常有頭痛、眩暈家族史或暈車史。⑧前庭性偏頭痛、梅尼埃病、遺傳性小腦性共濟失調(diào)患者可有家族史?；氐讲±ㄟ^上述斷思路，該病例入院后首先確定其為前庭癥狀，再次詢問為是否為急性前庭綜合征，在采集病史過程中要問到眩暈發(fā)作的時間、誘因、伴隨癥狀、既往史用藥史和家族史