全科醫(yī)學概論（第4版） 課件 第七章 居民健康檔案建立與管理

居民健康檔案建立與管理——安徽醫(yī)學高等?？茖W校夏曉萍

1.掌握居民健康檔案的概念；記錄方式（SOAP)；管理規(guī)范2.熟悉居民健康檔案的分類與內容3.了解建立居民健康檔案的意義；編寫要求

基層醫(yī)療國際分類（ICPC）及其SOAP應用4.按規(guī)范管理要求為居民建立健康檔案5.保護、尊重居民和患者隱私學習目標城鄉(xiāng)居民健康檔案服務對象、服務要求（居民健康檔案17位編碼制、檔案保管）居民健康檔案的使用與管理了解居民健康檔案內容、SOAP（全科接診記錄形式）掌握居民健康檔案的建立途徑、運用SOAP填寫慢病接診記錄居民健康檔案管理規(guī)范）、ICPC（基層醫(yī)療國際分類）熟悉健康檔案的組成部分、個人、家庭健康檔案的基本內容、問題為導向的健康檔案（POMR）熟悉服務流程（確定建檔對象流程圖、居民健康檔案管理流程圖）熟悉考核指標：健康檔案建檔率、電子健康檔案建檔率、健康檔案合格率、健康檔案使用率、有動態(tài)記錄的檔案熟悉能正確填寫、運用居民健康檔案表各項記錄表居民健康檔案的建立與管理（每人至少完成2份規(guī)范的健康檔案）掌握安徽省全科醫(yī)生轉崗考試大綱（公共衛(wèi)生部分）

1．城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范*第一節(jié)

建立健康檔案的必要性

居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機構為居民提供過程中的規(guī)范記錄，是以居民健康為中心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素的系統(tǒng)化記錄文件和居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的體現(xiàn)形式。開展居民健康檔案的建立工作，對于連續(xù)性健康管理和慢性病綜合防治工作都具有非常重要的基礎性作用。

（一）社區(qū)居民健康檔案的定義

社區(qū)居民健康檔案(healthrecord)可簡單定義為：記錄社區(qū)內有關居民、家庭及群體健康信息的系統(tǒng)化文件或資料庫，包括個人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案三種基本類型，是社區(qū)衛(wèi)生服務工作的重要工具和主要依據。（二）建立社區(qū)居民健康檔案的目的

建立、使用和管理居民健康檔案作為建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，創(chuàng)新服務模式，完善服務功能，促進基本公共衛(wèi)生服務均等化的重要舉措。把健康檔案等基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革，是貫徹落實科學發(fā)展觀的本質要求。二、建立社區(qū)居民健康檔案的目標與意義

（一）目標：

根據《中共中央、國務院關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和〈國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案2009-2011年的通知》精神，衛(wèi)生部2009年起在全國各省縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）開展居民健康檔案收集工作。按照衛(wèi)生部工作目標，到2011年，在全國范圍內建立符合基層實際的統(tǒng)一、科學、規(guī)范的健康檔案管理制度。以健康檔案為載體，為居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經濟的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。農村地區(qū)建檔率達到50%。城市社區(qū)建檔率達到70%。

（三）建立社區(qū)居民健康檔案的意義

1．社區(qū)衛(wèi)生資料的基本來源

為社區(qū)診斷、制定社區(qū)衛(wèi)生服務計劃提供基礎資料。通過建立個人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠詳細了解和掌握社區(qū)居民健康的基本狀況、社區(qū)家庭衛(wèi)生問題和衛(wèi)生資源資料。2.掌握居民健康狀況的基本工具

為社區(qū)居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調性和高質量的醫(yī)療保健服務。系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人和家庭全面的的背景資料，是全科醫(yī)生全面了解病人人體及其家庭問題、作出正確臨床決策的重要基礎。

（三）建立社區(qū)居民健康檔案的意義

3．全科醫(yī)療、教學和科研的重要參考資料

健康檔案是對社區(qū)居民以問題為中心的健康記錄（POMR)，具有連續(xù)性、邏輯性，為前瞻性研究居民健康狀況、探討危險因素提供了理想的資料，也有利于培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力和處理問題的能力。

（三）建立社區(qū)居民健康檔案的意義

4．考核全科醫(yī)生技術水平的主要標準健康檔案以問題為中心，強調完整性、邏輯性、準確性，是評價全科醫(yī)生處理各種醫(yī)療問題的質量和醫(yī)療技術水平的工具之一。5．全科醫(yī)療服務的客觀法律依據社區(qū)居民健康檔案記錄全面準確、客觀公正，可作為基層全科醫(yī)療服務領域內重要的醫(yī)療法律文書，為處理醫(yī)療糾紛和制定社區(qū)衛(wèi)生工作政策提供法律依據。

（三）建立社區(qū)居民健康檔案的意義

6．為科學、規(guī)范地收集居民健康信息，分析社區(qū)人群健康狀況及其行為危險因素的變化動態(tài)、掌握居民慢性病發(fā)病情況及其影響因素，為開展三級預防提高居民健康水平，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務覆蓋城鄉(xiāng)居民，促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化提供依據。

（三）建立社區(qū)居民健康檔案的意義

二、社區(qū)居民健康檔案的分類個人健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案

第二節(jié)

居民健康檔案的內容與記錄方式

以問題為中心的個人健康問題記錄

(POMR)以預防為導向的周期性健康檢查記錄

(POHR)（一）個人健康檔案

---以問題為中心的個人健康問題記錄

(POMR)---以預防為導向的周期性健康檢查記錄

(POHR)---長期用藥記錄、輔助檢查記錄、住院記錄、轉診記錄、會診記錄、周期性健康檢查記錄。這些記錄主要以表格形式出現(xiàn)。(1)個人健康問題記錄：目前，全科醫(yī)療中個人健康問題記錄多采取以問題為中心的醫(yī)療記錄(POMR)。POMR由基本資料、問題目錄、問題描述、病情流程表等組成。（一）個人健康檔案這種記錄法是將有關病人的所有資料，按問題歸類，以問題為導向記錄病人的病情變化、診斷、治療等，直至該問題解除。具有條理性強、重點突出，便于計算機處理等優(yōu)點。它由Weed(美國，1969年)提出，隨后又有學者對之進行補充。1.個人基本資料：人口學資料(如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、種族、社會經濟狀況等)行為資料(如吸煙、飲酒、飲食習慣、運動、就醫(yī)行為等)臨床資料（既往史、家族史、生物學基礎資料、免疫接種、周期性健康檢查記錄、心理評估、行為等）2.問題目錄：所記錄的問題是指過去影響、現(xiàn)在正在影響或將來還要影響病人健康的異常情況?？梢允敲鞔_的或不明確的診斷，可以是無法解釋的癥狀、體征或實驗室檢查結果，也可以是社會、經濟、心理、行為問題。（一）個人健康檔案問題目錄包括主要問題目錄和暫時性問題目錄主要問題目錄---慢性問題及尚未解決的問題暫時性問題目錄--急性或短期、一次性或自限性問題內容包括問題的編號、名稱、發(fā)生時間、診斷時間、處理措施及處理結果等，以表格形式記錄，將確認后的問題按發(fā)生的先后順序逐一編號記入表中。主要問題目錄問題序號問題名稱發(fā)生日期記錄日期目前情況處理長期用藥結果解決日期ICPC編碼醫(yī)生簽名12型糖尿病2016.122017.12血糖控制不良控制血糖

調整飲食注射胰島素好轉2021.4T90ICPC—基層疾病國際醫(yī)療分類主要問題目錄問題序號問題名稱發(fā)生日期診斷日期記錄日期目前情況處理長期用藥結果解決日期ICPC編碼醫(yī)生簽名12型糖尿病2016.122017.12017.1血糖控制不良控制血糖

調整飲食注射胰島素好轉2017.4T902喪偶2017.12017.12017.1悲傷情緒低落調整心態(tài)轉移注意無好轉2017.12Z15ICPC—基層疾病國際醫(yī)療分類（一）個人健康檔案

3.問題描述與進展記錄（是POMR核心部分）

以問題為中心的個人健康問題記錄

(POMR)，是患者就診情況的詳細記錄。每一問題以SOAP的形式進行描述。問題分類

按ICPC基層醫(yī)療國際分類（WONCA，1997修訂）SOAP內容：

。

S-主觀資料

O-客觀資料

A-評估

P-計劃

P1

診斷計劃P2治療計劃P3教育計劃POMR健康問題為中心的全科醫(yī)療記錄應用舉例日期(年月日)S-O-A（主觀資料、客觀資料、評估）P（計劃）2018．5．14S：O：A：……1．診斷計劃（1）（2）……2．治療計劃（1）（2）……3．健康指導計劃（1）（2）……健康檔案管理應用個案

例1男45歲。公司主管。乏力、多尿兩個半月,加重2天。父親患有糖尿病，母親死于腦卒中。年度體檢:身高175cm，體重76.5kg，BMI=25

血壓140／95mmHg，尿糖3+，空腹血糖8.9mmol／L（160mg／dl）。BMI(體質指數(shù)）=問題1:請為該患者建立慢性病健康檔案并按

S-O-A-P形式填寫全科接診記錄。日期(年月日)S-O-A（主觀資料、客觀資料、評估）P（計劃）20184．6S：頭痛、頭暈2月余，近期耳鳴、煩悶、心悸。飲酒史25年，近10年每日兩次、每次飲酒2兩，吸煙史28年，近10年每日1包O：血壓160／100mmHg，脈搏90次/分，心電圖：心肌缺血；尿常規(guī)檢驗：蛋白（+）A：根據病人主訴和體格檢查資料診斷為：原發(fā)性高血壓。應控制血壓，隨訪觀察1．診斷計劃（1）測血壓、脈搏（2）心電圖檢查24小時動態(tài)心電圖、（3）血、尿常規(guī)、生化、血糖測定，眼底動脈、

腎功能檢查、脂代謝異常者做頸動脈超聲2．治療計劃（1）口服降血壓藥（2）低鹽飲食，每日食鹽攝取量成人不超過6g，

高血壓患者不超過3g（3）低脂肪飲食，控制膽固醇攝入，少吃肥肉、動物內臟、蛋黃3．病人指導（1）有關高血壓知識及高血壓危險因素教育（2）生活方式和行為指導，如食不過飽、規(guī)律生活、適當鍛煉、戒煙限酒（3）自我保健知識指導。（4）病人家屬健康教育，幫助病人改變不良生活習慣例一原發(fā)性高血壓問題1:請為該患者建立慢性病健康檔案并按

S-O-A-P形式填寫全科接診記錄。例2:男50歲。頭痛、頭暈2月余。近期耳鳴、煩悶、心悸。飲酒史25年，近10年每日兩次、每次飲酒2兩，吸煙史28年，近10年每日1包。血壓160／100mmHg，脈搏90次/分，心電圖：心肌缺血；尿常規(guī)檢驗：蛋白（+）健康檔案管理應用個案日期(年月日)S-O-A（主觀資料、客觀資料、評估）P（計劃）2020．7.2S：乏力、多尿兩個半月。父親患有糖尿病，母親死于腦卒中。O：身高175cm，體重62.5kg，血壓18.6／12kPa（140／90mmHg），尿糖3+，空腹血糖8.9mmol／L（160mg／dl）A：根據以上資料，該病人可解釋為2型糖尿病，但應排除其他原因引起的糖尿病。本病可能并發(fā)多種感染、動脈硬化、腎臟病變、神經病變、酮癥酸中毒等。1．診斷計劃（1）測定尿糖、尿酮體（2）測定血糖、血脂、血酮體（3）檢查眼底（4）檢查尿常規(guī)、腎功能2．治療計劃（1）病人教育（2）運動指導（3）糖尿病飲食（4）使用口服類降糖藥物（5）使用胰島素(在應激、感染等情況下使用)（6）注意皮膚、足部護理，防止感染和糖尿病足（7）定期監(jiān)測血糖、尿糖3．病人教育計劃（1）介紹有關糖尿病常識（2）避免加重糖尿病病情的因素(包括飲食、心理因素)（3）介紹控制飲食的方法和意義（4）預防或減少并發(fā)癥發(fā)生的措施(如注意個人衛(wèi)生)（5）注意血糖控制，幫助病人學會自查尿糖（6）介紹使用降糖藥物的注意事項（7）對子女進行血糖、尿糖檢查例二2型糖尿病4.病情流程表：流程表以表格的形式描述病情(或其它問題)在一段時間內的發(fā)展變化情況，包括癥狀、體征、實驗室檢查、用藥、轉歸、轉會診結果等的動態(tài)觀察。問題2解答:如何利用流程表對兩位慢病患者進行連續(xù)性的健康管理?

原發(fā)性高血壓病情流程表時間月日月日月日癥狀頭痛、頭暈2月余.頭暈、頭痛、胸悶體征面紅，BMI=26血壓160/100mmHg脈搏90次/分A2>P2血壓155/90mmHg脈搏88次/分心電圖：心肌缺血A2>P2S1減低檢查結果處理措施低鹽低脂飲食口服硝苯地平緩釋片10mg每日2次

低鹽、低脂飲食適當運動、口服卡托普利、魯南心康處理結果癥狀好轉癥狀減輕問題3:如何對兩位慢病患者長期用藥進行用藥安全管理?(2)長期用藥記錄：記錄建檔人長期主要用藥名稱、用量、用法及開始用藥時間、變更情況等。序號藥物名稱用量開始用藥日期停止/變更日期備注(3)輔助檢查記錄：記錄實驗檢查、超聲檢查、X線檢查等項目名稱、檢查結果及結果描述。內容根據病人的健康狀況而定。輔助檢查記錄及健康指導序號檢查日期檢查項目檢測結果結果描述備注

結合體檢報告，針對該患者高血糖、脂代謝異常（高甘油三脂、高膽固醇、高尿酸、脂肪肝的健康狀況，如何給予健康指導？(4)住院記錄：記錄住院病歷號，醫(yī)院名稱、科別，診斷、處理及結果等。序號診斷醫(yī)院名稱科室入院日期出院日期結果住院號問題4:如何對兩位慢病患者聯(lián)系會診和轉診?(5)會診和轉診記錄會診：指某一醫(yī)生為病人的問題請教別的醫(yī)生。是全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生協(xié)調合作，為病人提供連續(xù)性、完整性照顧的過程。會診記錄序號會診日期會診原因會診單位/醫(yī)生會診診斷處理備注12011/3/20眩暈、頸部不適人民醫(yī)院康復科頸椎病轉科2問題4:如何對兩位慢病患者聯(lián)系會診和轉診?

：轉診即把病人某一問題的部分照顧責任暫時轉給別的醫(yī)生。是家庭醫(yī)生與其同行交流、利用其他醫(yī)療資源的途徑之一。病人轉診的去向可以是其他基層醫(yī)生、專科醫(yī)生、護士、治療師、社會工作者等，由家庭醫(yī)生根據病人的具體情況而定。全科醫(yī)療中的轉診記錄是雙向的，社區(qū)醫(yī)護人員除了記錄轉診過程外，還應對從其他地方就診轉回的患者資料進行紀錄。轉診記錄序號轉診日期轉診原因轉至單位轉回日期轉回診斷處理備注12018/10/25闌尾炎人民醫(yī)院外科2018/10/29急性闌尾炎手術問題5:如何為兩位慢病患者根據需要建立家庭病床?(6)家庭病床記錄：居民因病需要在家建立病床，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構派員上門服務。記錄問題名稱、發(fā)生日期、建床日期、撤床日期和病人轉歸等。家庭病床記錄

序號問題名稱發(fā)生日期建床日期撤床日期轉歸問題6如何指導社區(qū)居民和慢病患者開展周期性健康體檢?

(7)周期性健康檢查記錄：屬于全科醫(yī)療中的預防醫(yī)學資料，它是根據社區(qū)中主要健康問題的流行情況，針對個體的不同性別、年齡、職業(yè)及危險因素等方面而設計的健康檢查表，不同的性別年齡可設置不同的檢查項目，可根據具體情況和實際需要進行選擇。一般包括有計劃的健康普查(如測血壓、乳房檢查、胃鏡檢查、尿液檢查等)、計劃免疫(預防免疫接種等)和健康教育