臨床頸前路術(shù)后患者疑難病例討論

患者疑難病例討論2護理重點3護理難點病例介紹一般資料◆民族：漢族查體：36.0℃脈搏81次/分呼吸18次/分血壓106/77mmHg。CT平掃+增強三維頸椎退行性變，頸5/6椎間盤突出，頸2-7水平后縱韌帶骨化，椎管繼發(fā)性狹窄。雙側(cè)上頜竇炎。頸椎MRI平掃頸椎退行性變，頸5/6、6/7椎間盤突出，頸2-7水平后縱韌帶骨化，椎管繼發(fā)性狹窄，頸5-6水平脊髓變性可能。輔助檢查檢查項目白細胞(3.5-9.5*109/L)血紅蛋白(130-175g/L)D-二聚體(0-0.55mg/L)/超敏C反應蛋白(0-10mg/L)/診療過程2024-11-212024-11-232024-11-24定術(shù)。右上肢肌力2級，右下肢肌力1極，右側(cè)股體感覺減退，予大難，考慮頸前血腫可能，立即于床邊敵開頸前路下部切口，并急診行預前路清創(chuàng)術(shù)。術(shù)后繼續(xù)予16:30患者再次訴呼吸費力，吞咽困難，考慮再次頸前血腫可能，隨即于床邊效開下部切口，并留23:55,患者訴痰液難以咳出、、呼吸困難，隨即出現(xiàn)意識喪失，昏迷，考慮痰液室息導致呼吸，送手術(shù)室行進一步行頸前路清創(chuàng)探查術(shù)，術(shù)中見頸內(nèi)引流管堵塞，未見創(chuàng)口明顯內(nèi)活動性出血，徹術(shù)后血腫術(shù)后血腫(最嚴重)血腫多發(fā)生在頸椎前路術(shù)后24h內(nèi)，對于椎前血腫，由于常表現(xiàn)為漸講性的呼吸困難、氧餉和度吸道梗阻的問題，后入手術(shù)室行血腫，應密切觀察四肢肌力變化若肌力穩(wěn)定月下降不明顯，可給予保守治療，如降壓、靜脈滴注力進行性下降，在影像學結(jié)果的支持下，應盡早行二次手術(shù)進行疼攣。一日發(fā)生喉頭疼攣，立即匯報醫(yī)生，應立即靜脈推注地塞米松5~10mg,必要時需床旁立即行氣管切開，保持呼吸道通暢。吞咽困難吞咽困難頸椎前路術(shù)后吞咽困難多以輕-中度為主，具有自限性，多數(shù)一患者在術(shù)后3~6個目可恢復正常。可通過流質(zhì)飲食、靜脈滴注甲潑尼龍等處理而緩解癥狀；重度吞咽困難者應在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增給予鼻飼管，保證患者營養(yǎng)，必發(fā)現(xiàn)食管瘺，應及時予以縫合修發(fā)現(xiàn)食管瘺，輕者可采取保守治喉返神經(jīng)損傷完全損傷的患者無法自行修復，一般3個月通過對側(cè)癥狀代償癥狀。目前以保守治療為主，包括神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應用以及聲帶損傷后的發(fā)聲練習。手術(shù)方式手術(shù)時間手術(shù)方式氣道并發(fā)癥手術(shù)節(jié)段數(shù)手術(shù)節(jié)段位置手術(shù)節(jié)段數(shù)護理難點--如何預防處理痰液增多力量作用減弱無作用能自己用力將分泌物咳出需經(jīng)他人輔助將分泌物咳出一般指導患者主動咳嗽，觀察咳嗽運動。進行定量測試時可使用峰流速儀，咳嗽峰流速<270L/min提示咳嗽無力，需要輔助分泌物清除。護理難點--如何預防處理痰液增多分子彌散能力達到稀釋痰液、促進排痰進而提高氧療效果物理物理功率：15～30Hz時間：10～15min.觀察病人的面色、意識、心電監(jiān)護異常停止操作，及時處理排痰結(jié)束聽診肺部濕啰音及呼吸音情況護理重點--吞咽困難的原因病因最可能的解釋是多因素作用的結(jié)果，涉及到咽喉部的神經(jīng)、肌肉、黏膜結(jié)構(gòu)等?！粜g(shù)后的椎前軟組織水腫和頸椎前路接骨板對食管產(chǎn)生的直接壓迫所致吞咽困難?！羰彻艿臓坷㈩i椎內(nèi)植物的刺激、椎前血腫是學者認可的幾項傳統(tǒng)病因。有學者認為：一過性吞咽困難(4h以內(nèi))通常與術(shù)后咽部水腫有關(guān)，繼發(fā)于術(shù)中牽拉以及創(chuàng)傷所致。遲發(fā)性吞咽困難(48h以后)可能繼發(fā)于咽部肌肉、神經(jīng)的損傷，通常與術(shù)中的暴力操作、雙極電凝頻繁使用有關(guān)。護理難點--預防術(shù)后吞咽困難(1)術(shù)前戒煙(2)術(shù)前進行食管氣道推移訓練(4)術(shù)中應用自動拉鉤建立穩(wěn)定的工作區(qū)域，避免軟組織的反復牽拉(5)術(shù)中應用可吸收膠原生物膜(6)盡量選擇低切跡或零切跡內(nèi)植物護理難點--預防術(shù)后吞咽困難(1)術(shù)前戒煙(2)術(shù)前進行食管氣道推移訓練(3)熟練掌握手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量(4)術(shù)中應用自動拉鉤建立穩(wěn)定的工作區(qū)域，避免軟組織的反復牽拉(5)術(shù)中應用可吸收膠原生物膜(6)盡量選擇低切跡或零切跡內(nèi)植物護理難點--痰液過多是否跟術(shù)后過早拔出引流管有關(guān)◆頸椎前路術(shù)后應注意觀察頸部外形是否腫脹、呼吸是否正常?！粼斐珊粑啦粫车脑蛑饕校呵锌趦?nèi)出血壓迫氣管、因