中醫(yī)護(hù)理記錄書寫規(guī)范

中醫(yī)護(hù)理記錄書寫規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02書寫內(nèi)容規(guī)范03護(hù)理評估記錄04操作實(shí)施記錄05問題處理與反饋06質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)01基本概念與原則01基本概念與原則PART中醫(yī)護(hù)理記錄定義及作用01定義中醫(yī)護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)中醫(yī)護(hù)理理論和技術(shù)，對患者實(shí)施護(hù)理過程中所做的各種文字記錄。02作用中醫(yī)護(hù)理記錄是患者病情變化、診療過程及護(hù)理效果的原始資料，具有法律效應(yīng)和科學(xué)依據(jù)，同時也可為教學(xué)、科研提供豐富的素材。整體觀與辨證施護(hù)體現(xiàn)整體觀中醫(yī)護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念，注重患者身心狀況、環(huán)境、社會等多方面的因素，綜合評估患者情況。01辨證施護(hù)中醫(yī)護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)的特點(diǎn)，根據(jù)患者不同的證候類型，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，并記錄護(hù)理效果。02標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)護(hù)理記錄應(yīng)遵循一定的書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，如記錄格式、內(nèi)容要求、術(shù)語使用等，以確保記錄的準(zhǔn)確性和可比性。個性化中醫(yī)護(hù)理記錄應(yīng)充分考慮患者的個體差異，靈活運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理理論和技術(shù)，體現(xiàn)個性化護(hù)理的特點(diǎn)，以滿足患者不同的護(hù)理需求。同時，對于特殊病情或特殊護(hù)理操作，應(yīng)詳細(xì)記錄，以便參考和借鑒。標(biāo)準(zhǔn)化與個性化平衡02書寫內(nèi)容規(guī)范PART四診信息采集法記錄望診觀察患者神、色、形、態(tài)，舌苔，皮膚，排出物等，記錄異常表現(xiàn)。聞診記錄患者聲音、氣味及排泄物氣味，注意其異常變化。問診詢問患者癥狀、疾病史、生活習(xí)慣等，了解疾病發(fā)生發(fā)展情況。切診包括脈診和按診，記錄脈象、腹部按診等信息。記錄拔罐、刮痧部位、皮膚情況、操作方法和時間等。拔罐、刮痧護(hù)理記錄熏洗部位、藥物、溫度、時間及患者反應(yīng)等。中藥熏洗護(hù)理01020304記錄穴位、針法、灸法、留針時間等。針灸護(hù)理記錄推拿手法、部位、時間、患者反應(yīng)等。推拿護(hù)理中醫(yī)特色護(hù)理操作記載病情進(jìn)展描述詳細(xì)記錄患者病情變化，包括癥狀、體征等。01治療效果評估對中醫(yī)護(hù)理操作后的效果進(jìn)行評估，記錄患者反應(yīng)。02病情轉(zhuǎn)歸總結(jié)對患者轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行總結(jié)，提出下一步護(hù)理建議。03病情突變處理記錄患者突然出現(xiàn)的病情變化及采取的應(yīng)急處理措施。04病情轉(zhuǎn)歸動態(tài)描述03護(hù)理評估記錄PART體質(zhì)辨識與證型判定包括陰陽、寒熱、氣血、臟腑等體質(zhì)分類，以及體質(zhì)辨識結(jié)果。體質(zhì)類型根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合患者癥狀、體征等，確定中醫(yī)證型。證型判定對病情進(jìn)行中醫(yī)評估，包括病因、病位、病性等方面。病情評估情志護(hù)理記載要點(diǎn)情志狀態(tài)記錄患者情緒變化，包括喜怒憂思悲恐驚等七情。01情志與疾病關(guān)系分析情志因素在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用。02情志護(hù)理措施根據(jù)中醫(yī)理論，采取相應(yīng)的情志護(hù)理措施，如心理疏導(dǎo)、音樂療法等。03飲食調(diào)護(hù)方案記錄飲食原則根據(jù)中醫(yī)理論，確定飲食調(diào)理的原則，如寒熱溫涼、陰陽平衡等。食物選擇記錄患者適宜食用的食物，以及禁忌或限制食用的食物。飲食量與次數(shù)根據(jù)患者病情和體質(zhì)，確定飲食量和次數(shù)，以及特殊飲食要求。飲食與藥物關(guān)系記錄飲食與藥物之間的相互作用，避免食物影響藥效。04操作實(shí)施記錄PART中藥外治技術(shù)操作步驟中藥熏蒸利用中藥藥氣，通過熏蒸設(shè)備或直接煮沸產(chǎn)生蒸汽，讓患者吸入或熏蒸體表。03將中藥制成膏劑或散劑，直接貼敷于患者體表特定部位。02中藥敷貼中藥浸泡將中藥煎湯或浸泡，待藥液溫度適宜后，進(jìn)行熏洗、溻浴、浸浴等操作。01經(jīng)絡(luò)調(diào)理過程追蹤通過望、聞、問、切等方法，評估患者經(jīng)絡(luò)狀況，確定調(diào)理方案。經(jīng)絡(luò)評估采用推拿、按摩、針灸、拔罐等方法，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。經(jīng)絡(luò)疏通通過對比調(diào)理前后的經(jīng)絡(luò)狀況，評估調(diào)理效果，調(diào)整治療方案。經(jīng)絡(luò)調(diào)理效果評估傳統(tǒng)康復(fù)手法應(yīng)用記錄推拿手法記錄推拿手法應(yīng)用的部位、手法名稱、操作時間等信息。01針灸療法記錄針灸治療的穴位、針法、刺激強(qiáng)度、留針時間等內(nèi)容。02拔罐療法記錄拔罐部位、拔罐方法、拔罐時間、拔罐后皮膚狀況等信息。0305問題處理與反饋PART發(fā)現(xiàn)異常癥狀護(hù)理人員應(yīng)對異常癥狀進(jìn)行初步判斷，采取緊急處理措施，并通知醫(yī)生。初步判斷與緊急處理上報(bào)與記錄護(hù)理人員需將異常癥狀及處理情況上報(bào)相關(guān)部門，并在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄。在中醫(yī)護(hù)理過程中，護(hù)理人員需密切觀察患者癥狀，如發(fā)現(xiàn)異常，需立即上報(bào)。異常癥狀上報(bào)流程護(hù)理方案調(diào)整依據(jù)護(hù)理效果評估護(hù)理人員需對護(hù)理效果進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護(hù)理方案。03根據(jù)醫(yī)生對患者病情的評估和調(diào)整，護(hù)理人員需及時調(diào)整護(hù)理方案。02醫(yī)囑調(diào)整病情變化根據(jù)患者病情的變化，及時調(diào)整護(hù)理方案，確保護(hù)理措施的有效性。01醫(yī)護(hù)協(xié)作溝通記錄記錄醫(yī)生與護(hù)理人員之間關(guān)于患者病情的討論、護(hù)理方案的調(diào)整等溝通內(nèi)容。溝通內(nèi)容記錄每次溝通的時間，以便日后查閱。溝通時間記錄溝通后的執(zhí)行情況，包括護(hù)理措施的調(diào)整、患者反饋等。執(zhí)行情況06質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)PART病情觀察、護(hù)理措施、效果評價、健康教育等。護(hù)理記錄內(nèi)容記錄者、審核者、修改者等簽名及職稱。醫(yī)護(hù)人員信息01020304姓名、性別、年齡、科別、病名、住院號等。病患基本信息記錄時間、修改時間等時間節(jié)點(diǎn)。時間記錄記錄完整性核查術(shù)語規(guī)范性審查中醫(yī)術(shù)語使用標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)術(shù)語和名詞，避免使用非規(guī)范詞匯。01護(hù)理操作記錄中醫(yī)護(hù)理操作的名稱、步驟、時間和效果。02計(jì)量單位使用標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)量單位，如“次”、“克”等。03縮寫及符號使用公認(rèn)的縮寫及符號，避免使用自創(chuàng)或難以理解的縮寫。04癥狀改善