創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的麻醉管理

創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的麻醉管理副標題前言在圍術(shù)期死亡率已經(jīng)如此之低的背景下，我們來看ChristopherSAhuja等人分享的數(shù)據(jù)：創(chuàng)傷性脊髓損傷患者住院期間死亡率高達4%～17%，出院后第一年死亡率為3.8%，第二年死亡率1.6%，隨后每年仍有1.2%的死亡率。導致創(chuàng)傷性脊髓損傷患者高死亡率的因素有頸部脊髓損傷、高齡及并發(fā)癥、全身多發(fā)傷、高能量損傷。前言MirzaevaL等人發(fā)表的文章告訴我們，34%的創(chuàng)傷性脊髓損傷患者發(fā)生并發(fā)癥，其中以呼吸系統(tǒng)疾病和褥瘡最為常見；合并顱腦外傷者更容易發(fā)生并發(fā)癥；15%的創(chuàng)傷性脊髓損傷患者在住院期間死亡，平均時間為13天；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯增加患者死亡率；年齡、創(chuàng)傷性脊髓損傷嚴重程度和水平、是否合并顱腦外傷，與死亡率相關(guān)。手術(shù)時機對患者住院期間并發(fā)癥的影響脊髓損傷后會發(fā)生一系列病理生理改變：急性期（＜48小時）改變?yōu)榧顾杷[、出血、缺血、炎癥細胞浸潤，釋放細胞毒性產(chǎn)物，神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞出現(xiàn)壞死和凋亡；在亞急性期（48小時～14天），脊髓的水腫、缺血進一步加重，血栓形成，炎癥細胞持續(xù)浸潤加劇細胞死亡，囊腔形成，脊髓結(jié)構(gòu)遭到破壞；手術(shù)時機對患者住院期間并發(fā)癥的影響到了中晚期（14天～6個月），軸突進一步破壞，星形膠質(zhì)細胞疤痕形成，囊腔合并，限制軸突再生和細胞遷移。相較原發(fā)性損傷，繼發(fā)性脊髓損傷給患者帶來更嚴重致殘，嚴重影響生活質(zhì)量。手術(shù)時機對患者住院期間并發(fā)癥的影響依據(jù)étienneBourassa-Moreau等人發(fā)表在JTraumaAcuteCareSurg的回顧性隊列研究可知，與超過72小時相比，如果創(chuàng)傷性脊髓損傷患者在創(chuàng)傷發(fā)生24小時之內(nèi)或24～72小時之內(nèi)接受手術(shù)，則住院期間并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，如果條件允許，推薦創(chuàng)傷性脊髓損傷患者在24小時之內(nèi)手術(shù)，以降低并發(fā)癥風險、優(yōu)化神經(jīng)系統(tǒng)恢復；如果實際原因不允許手術(shù)時機在24小時之內(nèi)，那么臨床醫(yī)生應努力在創(chuàng)傷發(fā)生后72小時之內(nèi)手術(shù)。手術(shù)時機對患者住院期間并發(fā)癥的影響2017年發(fā)表在GlobalSpineJ的《急性脊髓損傷臨床管理指南：關(guān)于減壓手術(shù)時機的建議（2017）》針對議成人創(chuàng)傷性中央管綜合征，建議創(chuàng)傷后24小時之內(nèi)實施手術(shù)；針對成人急性脊髓損傷，無論損傷位置如何，建議盡快手術(shù)。Ahuja等人也在文章中提出“時間就是脊髓（TimeisSpine）”，急性脊髓損傷等同于急性顱腦損傷，早期診斷、早期神經(jīng)保護性干預非常重要。麻醉管理的關(guān)注點麻醉關(guān)注點如下：①明確脊髓損傷平面（頸4平面損傷累及膈?。x擇合適的氣道工具，建立人工氣道；②關(guān)注肺功能狀況，術(shù)中必要時進行輔助通氣；③頸部脊髓損傷帶來的嚴重低血壓和低心率，維持循環(huán)穩(wěn)定。保證脊髓供血；④糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡；⑤手術(shù)體位和失血量。麻醉管理的關(guān)注點建立人工氣道選擇氣道建立方式的核心問題是保持頸椎穩(wěn)定性，避免醫(yī)源性損傷。清醒狀態(tài)下纖支鏡引導下氣管插管是“金標準”，但是技術(shù)條件和個人能力也是影響氣道建立方式的客觀因素。麻醉管理的關(guān)注點頸椎手術(shù)困難氣道比例較高：Maxu等人發(fā)表在《中華醫(yī)學雜志（英語版）》的報道指出，頸椎手術(shù)困難氣道比例高達20.0%～30.2%；郭向陽教授等人發(fā)表在《臨床麻醉學雜志》的文章告訴我們，擇期頸椎手術(shù)困難氣道比例為14.9%，明顯高于一般手術(shù)的5.8%。正常患者的頸部可以活動，寰枕關(guān)節(jié)屈曲到最大，氣管插管時處于“嗅物”體位，但是頸部病變患者的頸部活動受限，由此造成困難氣道高發(fā)。直接喉鏡OR纖支鏡引導有學者對直接喉鏡下插管對頸椎移位與穩(wěn)定性的影響進行研究，無論試驗對象是穩(wěn)定頸椎（活體）還是不穩(wěn)定頸椎（標本），氣管插管操作主要造成C1～C2移位，對下頸椎影響較?。煌信e下頜、托下頜等動作比插管動作本身造成更大的頸椎移位。由此提出疑問，針對下頸椎不穩(wěn)定者，可否在全麻誘導中選擇直接喉鏡下氣管插管？直接喉鏡OR纖支鏡引導纖維支氣管鏡引導下氣管插管具有保持頸椎穩(wěn)定、安全性高、可同時檢查氣道與清理氣道等優(yōu)點，而且清醒狀態(tài)便于氣管插管后神經(jīng)功能的檢查。缺點則包括設備費用高、操作者需要掌握熟練的技術(shù)、需要患者良好的配合、直接刺激導致嗆咳誤吸、操作時間長、消毒不規(guī)范導致交叉感染。對于頸椎外傷患者而言，清醒狀態(tài)下纖支鏡輔助下氣管插管仍然是最安全的人工氣道建立技術(shù)。視頻喉鏡視頻喉鏡可以在直視下暴露聲門，提高困難氣道插管成功率，但是視頻喉鏡需經(jīng)口置入，增加上頸椎移位程度，因此其在頸椎外傷患者中的應用頗具爭議。題為“Useofvideo-assistedintubationdevicesinthemanagementofpatientswithtrauma”的綜述指出，麻醉科醫(yī)生更容易學習和掌握視頻喉鏡的使用技術(shù)，在插管時提供良好的視野，且提高插管成功率，但視頻喉鏡下插管是否造成頸椎移位仍然不確定，慎用視頻喉鏡。氣管插管時的頸椎固定氣管插管時常見的固定頸椎方法為頸托固定（硬質(zhì)頸托最佳），或支具系統(tǒng)、顱骨牽引等；推薦的固定方法為手法軸線固定技術(shù)。一項發(fā)表于JTrauma的研究表明，手法軸線固定技術(shù)明顯優(yōu)于頸托固定。在纖支鏡引導下氣管插管時，建議助手經(jīng)胸手法軸線固定頸部，同時保留頸托后片（圖），避免插管嗆咳導致的頸椎二次損傷。氣管插管時的頸椎固定綜上，人工氣道建立方式的選擇原則如下：①頸椎損傷的穩(wěn)定性及對呼吸的影響；②頸椎損傷的節(jié)段（上頸椎損傷推薦纖支鏡引導插管，下頸椎損傷可選擇視頻喉鏡插管）；③是否合并頜面部損傷、顱底骨折；④困難氣道評級；氣管插管時的頸椎固定⑤麻醉設備技術(shù)條件及麻醉科醫(yī)生的技術(shù)操作能力；⑥患者及家屬的要求；⑦手術(shù)治療的需求。具體氣管插管流程如圖所示。氣管插管時的頸椎固定氣管插管時的頸椎固定下氣道是圍術(shù)期氣道管理的重點術(shù)中氣道管理策略包括：保護性通氣策略、呼吸功能監(jiān)測與治療；術(shù)后氣道管理策略如人工氣道的護理、維持與撤除，預防相關(guān)并發(fā)癥的措施；以及術(shù)后氣道危機事件的處理、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的診斷與治療等圍術(shù)期氣道管理舉措，都是麻醉科醫(yī)生應關(guān)注的內(nèi)容。氣管插管時的頸椎固定“氣管切開時機管理指南”推薦，如果預計呼吸機治療持續(xù)7天以上，建議早期實施氣管切開；一項于2018年發(fā)表在EurArchOtorhinolaryngol的研究表明，氣管插管1周內(nèi)氣管切開，不僅可以降低死亡率，還可以減少醫(yī)源性肺炎發(fā)生率，縮短脫機時間和重癥監(jiān)護病房（ICU）逗留時間。頸椎外傷與肺炎膈肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、斜角肌、肋間外肌屬于吸氣肌群，胸大肌、肋間內(nèi)肌、腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌屬于呼氣肌群。膈肌是最重要的吸氣肌，對于維持自主呼吸至關(guān)重要。頸椎損傷易導致呼氣肌群功能破壞，患者無法用力咳嗽，肺不張和肺炎發(fā)生率大大增加。頸椎外傷與肺炎維持循環(huán)穩(wěn)定2013年，美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（AANS）和美國神經(jīng)外科醫(yī)師大會（CNS）發(fā)布的指南建議：術(shù)中避免收縮壓低于90mmHg；損傷后一周內(nèi)維持平均動脈壓在85～90mmHg之間；維持脈搏血氧飽和度（SpO2）≥90%；有效預防深靜脈血栓。頸椎外傷與肺炎頸椎術(shù)后血腫立刻（床旁）開放創(chuàng)口、解除氣道壓迫是頸椎術(shù)后血腫的首要處理環(huán)節(jié)。由于患者可能存在聲門受壓、水腫，首選清醒狀態(tài)下氣管插管，不要輕易使用肌松藥，將患者推入險境，必要時可以直接氣管切開。頸椎外傷與肺炎鼻咽通氣道術(shù)后可選擇新型氣道管理工具——導向給氧同時監(jiān)測呼氣末二氧化碳分