收養(yǎng)評(píng)估人員行為規(guī)范

收養(yǎng)評(píng)估人員行為規(guī)范

為全面規(guī)范兒童收養(yǎng)評(píng)估工作人員服務(wù)行為，樹立良好的工

作形象，制定本規(guī)范。

（一）開展評(píng)估時(shí)，提前將各種資料、表格、證件及所需各

類辦公用品等準(zhǔn)備齊全，準(zhǔn)時(shí)開展評(píng)估服務(wù)。

（二）收養(yǎng)評(píng)估工作人員應(yīng)精神飽滿，儀表整潔，著裝得體,

不穿奇裝異服。

（三）開展收養(yǎng)評(píng)估相關(guān)的走訪時(shí)，主動(dòng)向走訪對(duì)象出示工

作證等相關(guān)證件，表明走訪意圖，認(rèn)真記錄走訪情況。需要拍照

錄音錄像時(shí)，提前與受訪人溝通，并征得對(duì)方同意。能一次走訪

完成的事項(xiàng)，不能隨意增加走訪次數(shù)。

（四）與收養(yǎng)當(dāng)事人及相關(guān)人員溝通時(shí)文明有禮，態(tài)度謙和，

不得生硬、冷淡，不主動(dòng)使用方言，禁止使用忌語(yǔ)。與被收養(yǎng)人

溝通時(shí)要照顧未成年人身心特點(diǎn)，用語(yǔ)符合未成年人心智特點(diǎn)。

對(duì)收養(yǎng)當(dāng)事人提出的問(wèn)題要耐心傾聽(tīng)，準(zhǔn)確解答。

（五）受理收養(yǎng)評(píng)估對(duì)象提交相關(guān)資料時(shí)，原件要當(dāng)場(chǎng)核對(duì)

清楚并退還當(dāng)事人。需要留存復(fù)印件時(shí)，復(fù)印件要清晰完整，并

注明”此件僅限于辦理收養(yǎng)登記評(píng)估使用”等字樣。

（六）工作時(shí)間嚴(yán)禁飲酒或含有酒精的飲料，嚴(yán)禁接受評(píng)估

對(duì)象吃請(qǐng)或收受可能影響正常開展評(píng)估工作的財(cái)物。

（七）嚴(yán)格遵守收養(yǎng)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，客觀公正開展評(píng)估,

不得利用職務(wù)之便為自己或他人謀取不正當(dāng)利益。

（八）嚴(yán)格保守收養(yǎng)當(dāng)事人個(gè)人信息和隱私，工作中獲取的

相關(guān)信息不得泄露或向他人非法提供。

（九）評(píng)估人員務(wù)必堅(jiān)持最有利于未成年人的工作原則，在

具體評(píng)估過(guò)程中，選擇最有利被收養(yǎng)人的方案，采取最有利于被

收養(yǎng)人的措施，實(shí)現(xiàn)被收養(yǎng)人利益最大化Q

附件2

河南省收養(yǎng)能力指標(biāo)測(cè)評(píng)表

收養(yǎng)申請(qǐng)人姓名：性別：身份證號(hào)碼：

一、收養(yǎng)能力指標(biāo)測(cè)評(píng)須知

在正式進(jìn)行收養(yǎng)能力指標(biāo)測(cè)評(píng)之前，請(qǐng)收養(yǎng)申請(qǐng)人開展否決

性條款自查，如收養(yǎng)申請(qǐng)人任何一方及其共同生活家庭成員存在

以下情形之一，將無(wú)條件退出收養(yǎng)能力評(píng)估：

（一）弄虛作假，偽造、變?cè)煜嚓P(guān)材料或者隱瞞相關(guān)事實(shí)的；

（二）參加非法組織、邪教組織的；

（三）買賣、性侵、虐待或者遺棄、非法送養(yǎng)未成年人，及

其他侵犯未成年人身心健康的；

（四）有持續(xù)性、經(jīng)常性的家庭暴力的；

（五）有不利于被收養(yǎng)人健康成長(zhǎng)的違法犯罪行為的；

（六）患有精神類疾病、傳染性疾病、重度殘疾或者智力殘

疾、重大疾病的，共同生活的家庭成員患有重度殘疾（精神或者

智力殘疾除外）、重大疾病，但不影響被收養(yǎng)人健康成長(zhǎng)的除外;

（七）存在吸毒、酗酒、賭博、嫖娼等惡習(xí)的；

（八）有其他不利于未成年人身心健康行為的，主要包括以

下幾種類型：

1.不能夠從兒童利益優(yōu)先的角度出發(fā)認(rèn)識(shí)收養(yǎng)問(wèn)題;

2.收養(yǎng)動(dòng)機(jī)不納（假借收養(yǎng)名義達(dá)到其他目的等）；

3.不能承諾不遺棄、不虐待被收養(yǎng)兒童，并撫養(yǎng)被收養(yǎng)兒童

健康成長(zhǎng)；

4.不能保證在被收養(yǎng)人成年之前，不因任何理由提出解除收

養(yǎng)關(guān)系（收養(yǎng)打拐解救兒童除外）；

5.不愿意配合進(jìn)行家庭評(píng)估，或者超出規(guī)定時(shí)間仍無(wú)法提交

所需材料；

6.性格怪癖、心理不健康；

7.生活和工作經(jīng)歷均不清楚；

8.與父母、親友、同事、鄰居等相處不融洽，關(guān)系緊張，難

以調(diào)和；

9.婚姻家庭關(guān)系不和諧，經(jīng)常性爭(zhēng)吵，對(duì)家庭缺乏責(zé)任感；

10.夫妻雙方均無(wú)固定職業(yè)也無(wú)穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)來(lái)源；

11.共同生活家庭成年人不愿意接納被收養(yǎng)兒童成為家庭成員。

二、收養(yǎng)申請(qǐng)人進(jìn)行自查

我鄭重承諾，經(jīng)認(rèn)真自查核對(duì)，收養(yǎng)申請(qǐng)人及共同居住的家

庭成員均不存在上述任一情形。

承諾人：

時(shí)間：

三、測(cè)評(píng)要求

1.評(píng)估人員應(yīng)實(shí)事求是、客觀公正逐項(xiàng)進(jìn)行指標(biāo)打分。

2.收養(yǎng)申請(qǐng)人雙方在部分指標(biāo)測(cè)評(píng)時(shí)，如各自情況不一致，

應(yīng)分別給予打分，再取兩人平均分為最后得分。

測(cè)評(píng)表

評(píng)分說(shuō)得分

項(xiàng)目序號(hào)評(píng)估內(nèi)容評(píng)估問(wèn)題設(shè)置分值

明

1.1收養(yǎng)動(dòng)機(jī)純正，對(duì)收養(yǎng)后

產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)充分掌握，心2

收養(yǎng)動(dòng)機(jī)理準(zhǔn)備充分

1

（2分）1.2收養(yǎng)動(dòng)機(jī)純正，對(duì)收養(yǎng)后

產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)基本掌握，心1

理準(zhǔn)備基本充分

2.1能夠承諾撫養(yǎng)被收養(yǎng)兒童

2通過(guò)訪

收養(yǎng)態(tài)度桀康成長(zhǎng)

、2談、查閱

（分）

收養(yǎng)22.2能夠承諾依法全面履行監(jiān)收養(yǎng)申

1

動(dòng)機(jī)護(hù)職責(zé)請(qǐng)書、聲

（103.1完全能夠從兒童利益優(yōu)先明及記

分）2錄

收養(yǎng)常識(shí)的角度出發(fā)認(rèn)識(shí)收養(yǎng)問(wèn)題

3

（2分）工2基本能夠從兒童利益優(yōu)先

1

的角度出發(fā)認(rèn)識(shí)收養(yǎng)問(wèn)題

政策培訓(xùn)4.1按時(shí)完成與收養(yǎng)相關(guān)的法

42

（2分）律政策培訓(xùn)

5.1積極配合進(jìn)行家庭評(píng)估，

配合評(píng)估

5能按要求及時(shí)提交材料，材料2

（2分）

真實(shí)、有效、齊全

6.1有一年以上社會(huì)志愿服務(wù)

記錄或獲得市級(jí)以上榮譽(yù)稱6通過(guò)與

-、號(hào)、表彰的相關(guān)部

道德門的函

6愛(ài)國(guó)守法6.2有社會(huì)志愿服務(wù)記錄或獲

品行3詢和走

（9分）得榮譽(yù)稱號(hào)、表彰的

（15訪

分）6.3治安、無(wú)3

行政處罰記

錄有-3

贍養(yǎng)或經(jīng)常探望

2

老人

定期贍養(yǎng)或探望

1

老人

7.1尊老愛(ài)

幼不贍養(yǎng)、不探望老

-2

（4分）人的

參與未

、有2通過(guò)訪

道德成年人談、調(diào)查

公序良俗

品行7關(guān)愛(ài)保和多方

（6分）無(wú)0

（15護(hù)活動(dòng)交流印

分）證

7.2遵守公遵守1

共秩序（1

分）不遵守-2

得體1

7.3言談舉

（1

分）不得體-2

提供相

8.1本科以上5

應(yīng)的學(xué)

歷證明，

8.2本科4

包括國(guó)

受教育程家認(rèn)可

88.3大專層次3

三、度（5分）的成教、

受教自考等

8.4高中（含中專）

育程1證書

度和

年齡8.5初中及以下-5

（10

分）9.130-45周歲5

提供戶

年齡

99.246-57周歲3口簿、身

（5分）

份證

9.358周歲以上-20

10.1各項(xiàng)身體機(jī)能基本正常5

身體健康

1010.2有輕度殘疾但生活能自理-5

（5分）提供縣

級(jí)以上

10.3有慢性病但不影響生活-5

醫(yī)療機(jī)

四、構(gòu)近3月

1L1性格良好，心理健康，富

健康6內(nèi)體檢

有愛(ài)心

狀況心理健康報(bào)告、心

11

（15（分）理健康

611.2性格正常，情緒穩(wěn)定3

分）報(bào)告、殘

11.3有不良情緒-6疾等級(jí)

鑒定報(bào)

12.1與父母、親友、同事、鄰

4告

12社會(huì)適應(yīng)居等相處融洽，關(guān)系良好

（4分）12.2與父母、親友、同事、鄰

2

居等相處關(guān)系一般

13.1超過(guò)當(dāng)?shù)啬昶骄杖胨?

提供單

位出具

13.2達(dá)到當(dāng)?shù)啬昶骄杖氲?

經(jīng)濟(jì)收入的收入

13

（5分）證明或

13.3低于平均收入水平以下-10銀行流

水

13.4享受政府救助或救濟(jì)的-20

五、

經(jīng)濟(jì)

>1得

及住

2

房條

件14.1同住家庭成員中有固定收二1得

（13入人數(shù)與無(wú)固定收入人數(shù)之比1

分）<1得

家庭負(fù)擔(dān)0個(gè)人聲

14

（5分）明

比值為03

14.2家庭比值＜12

年債務(wù)占年

收入之比比值=11

比值＞1-3

15.1有產(chǎn)權(quán)且人均住房面積超

五、3

過(guò)當(dāng)?shù)厝司?/p>

經(jīng)濟(jì)

提供戶

及住15.2有產(chǎn)權(quán)且達(dá)到當(dāng)?shù)厝司?/p>

住房條件2口簿、房

房條15房面積水平

（3分）產(chǎn)證等

件15.3有產(chǎn)權(quán)且未達(dá)標(biāo)當(dāng)?shù)厝司?/p>

1資料

（13住房面積水平

分）

15.4無(wú)產(chǎn)權(quán)的-3

婚姻家庭關(guān)系和

諧穩(wěn)定，對(duì)家庭有4

通過(guò)函

較強(qiáng)責(zé)任感

詢相關(guān)

16.1婚姻

夫妻兩地分居或部門婚

狀況（4分）

離婚1次或單身0姻登記

狀態(tài)或不和諧記錄

離婚2次以上-4

無(wú)2

通過(guò)訪

16.2家庭有1名1

談、查詢

子女（2分）

有2名及以上子戶口簿

-5

六、女

婚姻

和睦

家庭婚姻關(guān)系3

1616.3夫妻

關(guān)系（12分）偶有爭(zhēng)吵2

關(guān)系（3分）

（15

經(jīng)常爭(zhēng)吵

分）-5

10年以上3

通過(guò)走

訪、調(diào)查

5-10年2等

16.4婚姻

穩(wěn)定（3分）

5年以下1

單身狀態(tài)0

17.1支持全部支持2

六、情況（2

婚姻8周歲以上未成

分）-2

家庭家庭支持年人不支持

17

關(guān)系（3分）

17.2是否

（15有1

有參與幫扶

分）

養(yǎng)育的意愿

無(wú)0

（1分）

撫育計(jì)劃18.1有計(jì)劃1

18

（1分）18.2無(wú)計(jì)劃0

19.1能否能1

與孩子一起

活動(dòng)和閱讀不能0

19.2是否

能1

能夠傾聽(tīng)孩

子問(wèn)題和關(guān)

不能0

注情緒變化

教育能力

1919.3是否能

（4分）能1

夠引導(dǎo)孩子

七、

尊重別人的

撫育不能0通過(guò)走

權(quán)利和財(cái)物

能力訪.自述

19.4是否

計(jì)劃能1及相關(guān)

（11能夠養(yǎng)成孩材料

分）子的自律和

不能0

責(zé)任心

20.1自己照料3

照料能力

2020.2長(zhǎng)輩及其他親戚照料2

（3分）

20.3保姆照料1

21.1每天有6小時(shí)以上2

陪伴能力

2121.2每天有4-6小時(shí)1

（2分）

21.3每天4小時(shí)以下0

應(yīng)急能力22.1好1

22

（1分）22.2差0

23.1經(jīng)常往來(lái)2

親屬相處

2323.2偶爾往來(lái)0

八、（2分）

親鄰

23.3不往來(lái)-2通過(guò)走

關(guān)系

24.1友善3訪、調(diào)查

（5

鄰里關(guān)系

分）2424.2關(guān)系一般0

（3分）

24.3不相識(shí)-3

25.1好2

居住區(qū)域

25治安環(huán)境25.2一般1通過(guò)走

（2分）訪、查看

25.3差-2

九、有關(guān)記

26.1好2

社區(qū)居住區(qū)域錄

環(huán)境26自然環(huán)境26.2一般1

（6（2分）

26.3差-2

分）

27.1本市內(nèi)2查看相

居住區(qū)域

2727.1本省內(nèi)1關(guān)證件

（2分）

27.3省外-10

指標(biāo)測(cè)評(píng)分

查看被10

收養(yǎng)人

附加條款：被收養(yǎng)人是病患兒童或殘疾兒童的體檢報(bào)

告或殘

疾證

總分

評(píng)估人員簽名:評(píng)估單位蓋章:

評(píng)估日期：

附件3

融合期間委托監(jiān)護(hù)協(xié)議

甲方（送養(yǎng)人）：（姓名），男，身份證號(hào)碼

（姓名），女，身份證號(hào)碼

（單位）

乙方（收養(yǎng)申請(qǐng)人）：（姓名），男，身份證號(hào)碼

（姓名），女，身份證號(hào)碼

為促使乙方與被收養(yǎng)人相互融合，甲方在收養(yǎng)登記前將其監(jiān)

護(hù)的被收養(yǎng)人（姓名），（性別），（身

份證號(hào)碼），暫時(shí)移交給乙方，委托乙方在融合期間代行監(jiān)護(hù)職責(zé)。

融合期：年月日時(shí)至年月日

時(shí)止。

融合地址：0

融合期間，甲方仍為被收養(yǎng)人（姓名）的法定監(jiān)護(hù)人。

經(jīng)雙方協(xié)商，協(xié)議如下：

一、融合開始前，甲方應(yīng)當(dāng)向乙方詳細(xì)介紹被收養(yǎng)人的生活

習(xí)慣及其他需要特殊照顧的方面，不得隱瞞重大疾病等關(guān)鍵信息。

二、在融合期間，乙方要嚴(yán)格按照甲方介紹的被收養(yǎng)人生活

習(xí)慣及其他需要特殊照顧的方面，精心照料好被收養(yǎng)人的飲食起

居等日常生活。

三、融合期間，乙方必須確保被收養(yǎng)人的人身安全，防止其

走失或受到意外傷害。如遇被收養(yǎng)人受到意外傷害、患病或其他

重大情況發(fā)生時(shí)，乙方要及時(shí)通知甲方協(xié)商處理。

四、融合期間，若乙方與被收養(yǎng)人確實(shí)難以融合的，或因其

他原因?qū)е氯诤想y以完成的，乙方應(yīng)及時(shí)與甲方協(xié)商解除委托監(jiān)

護(hù)協(xié)議，并將被收養(yǎng)人交還給甲方。

五、融合期間，乙方應(yīng)當(dāng)接受并配合對(duì)其開展融合期情況調(diào)

查評(píng)估。

六、融合期屆滿，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)將被收養(yǎng)人送交甲方。雙方

另有約定的從其約定。

七、融合情況旻好，融合鑒定結(jié)果為成功，將按照規(guī)定進(jìn)入

收養(yǎng)登記辦理程序，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)與被收養(yǎng)人共同到受理收養(yǎng)申

請(qǐng)的民政部門辦理收養(yǎng)登記。融合失敗或乙方不愿意收養(yǎng)的，乙

方應(yīng)主動(dòng)向受理收養(yǎng)申請(qǐng)的民政部門申請(qǐng)終止收養(yǎng)程序。乙方拒

不終止收養(yǎng)程序的，甲方可以主動(dòng)終止或通知受理收養(yǎng)申請(qǐng)的民

政部門終止收養(yǎng)程序。

八、融合期間，如果其中一方嚴(yán)重違反本協(xié)議規(guī)定，另一方

有權(quán)提前解除協(xié)議，領(lǐng)回（或送回）被收養(yǎng)人。由于乙方故意或

過(guò)失造成被收養(yǎng)人受到重大傷害或死亡的，甲方保留依法追究乙

方相應(yīng)責(zé)任的權(quán)利。

九、融合期間，除有特別規(guī)定之外，被收養(yǎng)人致人損害的民

事責(zé)任仍由甲方承擔(dān)，但乙方對(duì)此確有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶責(zé)任。

十、本協(xié)議一式三份，協(xié)議雙方各執(zhí)一份，民政部門留存一份。

送養(yǎng)人簽名（公章）:

聯(lián)系電話：

年月日

收養(yǎng)申請(qǐng)人簽名：

聯(lián)系電話：

年月日

附件4

收養(yǎng)申請(qǐng)表

申請(qǐng)人基本情況

性健康狀婚姻狀

姓名年齡職業(yè)文化程度聯(lián)系電話

別況況

家庭住址住房面積

子女人數(shù)子女情況備注

與申請(qǐng)人共同生活的家庭成員情況

姓名性別年齡與申請(qǐng)人關(guān)系健康狀況職業(yè)

申請(qǐng)人收養(yǎng)意愿

申請(qǐng)收養(yǎng)原因

□喪失父母的孤兒口查找不到生父母的未成年人口生父

擬收養(yǎng)未成年人母有特殊困難無(wú)力撫養(yǎng)的子女口三代以內(nèi)同輩旁系血親

類別的子女口繼子女□依法撤銷生父母監(jiān)護(hù)資格的未成年人

口其他

申請(qǐng)人簽名:日期：

附件5

收養(yǎng)評(píng)估通知書

收養(yǎng)申請(qǐng)人：身份證號(hào)：

收養(yǎng)申請(qǐng)人：身份證號(hào)：

為進(jìn)一步規(guī)范收養(yǎng)行為，保障被收養(yǎng)兒童的合法權(quán)益和健康

成長(zhǎng)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》和民政部《收養(yǎng)評(píng)估辦法

（試行）》等關(guān)于收養(yǎng)評(píng)估的相關(guān)要求，中國(guó)內(nèi)地居民在境內(nèi)收

養(yǎng)子女的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行收養(yǎng)評(píng)估。收養(yǎng)申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)自收到《收養(yǎng)評(píng)

估通知書》之日起7工作日內(nèi)，攜帶相關(guān)查驗(yàn)材料到（民政部門

或第三方機(jī)構(gòu)），確認(rèn)同意進(jìn)行收養(yǎng)評(píng)估，并當(dāng)場(chǎng)填報(bào)簽署《收養(yǎng)

申請(qǐng)家庭情況聲明》《收養(yǎng)申請(qǐng)人個(gè)人授權(quán)書》《收養(yǎng)申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)

狀況申報(bào)表》等。逾期未確認(rèn)的，視為自動(dòng)放棄評(píng)估。收養(yǎng)申請(qǐng)人

需提供現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)的材料有：

（一）收養(yǎng)申請(qǐng)人居民身份證、居民戶口簿、結(jié)婚證或離婚

證（未婚無(wú)需提供）；

（二）收養(yǎng)申請(qǐng)人就業(yè)單位情況資料（工作證、勞動(dòng)合同等）；

（三）收養(yǎng)申清人學(xué)歷學(xué)位證書；

（四）收養(yǎng)申清人房屋信息資料；

（五）收養(yǎng)申清人有無(wú)違法犯罪記錄證明；

（六）收養(yǎng)申請(qǐng)人個(gè)人信用信息報(bào)告；

（七）由縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的收養(yǎng)申請(qǐng)人及共同生活的

家庭成員近三個(gè)月內(nèi)的常規(guī)體檢報(bào)告;

(A)其它相關(guān)材料。

(負(fù)責(zé)收養(yǎng)登記的民政部門蓋章)

年月日

注：本通知書一式三份，收養(yǎng)申請(qǐng)人一份，收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)存檔一

份，抄送評(píng)估方一劈。

附件6

收養(yǎng)申請(qǐng)家庭情況聲明

本人,男，身份證號(hào)碼：、

本人,女，身份證號(hào)碼：,本

家庭資產(chǎn)（包括固定資產(chǎn)和流動(dòng)資產(chǎn)）約為萬(wàn)元，

家庭收入約為萬(wàn)元/年；根據(jù)中國(guó)人民銀行征信平臺(tái),

家庭成員個(gè)人信用信息提示的內(nèi)容

為O本人及共同生

活家庭成員均不存在以下七種情形：

（一）弄虛作假，偽造、變?cè)煜嚓P(guān)材料或者隱瞞相關(guān)事實(shí)；

（二）參加非法組織、邪教組織；

（三）買賣、性侵、虐待或者遺棄、非法送養(yǎng)未成年人，及

其他侵犯未成年人身心健康；

（四）有持續(xù)性、經(jīng)常性的家庭暴力：

（五）有違法犯罪行為；

（六）患有精神類疾病、傳染性疾病、重度殘疾或者智力殘

疾、重大疾??；

（七）存在吸毒、酗酒、賭博、嫖娼等惡習(xí)。

以上聲明完全真實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，本

人愿意積極配合收養(yǎng)評(píng)估機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)上述情況。

收養(yǎng)申請(qǐng)人簽名:

日期：

附件7

收養(yǎng)申請(qǐng)人個(gè)人授權(quán)書

為配合開展收養(yǎng)評(píng)估，本人,男/女,身份

證號(hào)碼：,特授權(quán)（第

三方機(jī)構(gòu)或評(píng)估小組）評(píng)估人員（姓名）、

（身份證號(hào)），（姓名）、（身份證號(hào)）

代表本人就如下情況進(jìn)行核實(shí)查閱。

1.婚姻狀況；

2.子女情況；

3.受教育情況；

4.工作單位及任職情況；

5.住房、收入和家庭資產(chǎn)情況；

6.有無(wú)違法犯菲記錄情況；

7.個(gè)人信用狀況；

8.其他與收養(yǎng)評(píng)估有關(guān)需要核實(shí)的情況。

本授權(quán)于年月日簽字生效，有效期60日。

特此聲明。

授權(quán)人簽字：____________

被授權(quán)人簽字：、

被授權(quán)單位（蓋章）：

附件8

收養(yǎng)申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況申報(bào)表

可支配收入情況財(cái)產(chǎn)情況

序號(hào)姓名

（年月至年月）（截至年月F))

1口無(wú)收入口有收入，一___元□無(wú)財(cái)產(chǎn)□有財(cái)產(chǎn)，—____元

2□無(wú)收入□有收入，——元口無(wú)財(cái)產(chǎn)□有財(cái)產(chǎn)，—____元

注:

1.可支配收入情況申報(bào)期間為提出申請(qǐng)時(shí)上一個(gè)月末前溯

一年，財(cái)產(chǎn)申報(bào)時(shí)點(diǎn)為提出申請(qǐng)時(shí)上一個(gè)月末。

2.可支配收入及財(cái)產(chǎn)情況按照個(gè)人實(shí)際情況如實(shí)填寫。申請(qǐng)

人有收入或者有財(cái)產(chǎn)的，填寫《個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況申報(bào)表》，兩人以

上分別填寫。申請(qǐng)人無(wú)收入且無(wú)財(cái)產(chǎn)的，只需在本表中勾選“無(wú)

收入”“無(wú)財(cái)產(chǎn)”，無(wú)需填寫《個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況申報(bào)表》。

3.表中內(nèi)容所涉及的金額均以人民幣申報(bào)，數(shù)字保留小數(shù)點(diǎn)

后兩位。

個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況申報(bào)表

姓名：________________

可支配收入申報(bào)

工資性收入⑴經(jīng)營(yíng)性收入⑵財(cái)產(chǎn)性收入⑶轉(zhuǎn)移性收入⑷個(gè)人收入合計(jì)⑸

財(cái)產(chǎn)申報(bào)

存款銀行名稱存款總額⑹

合計(jì)

存款

元

銷售機(jī)構(gòu)資產(chǎn)總額⑺

合計(jì)

理財(cái)產(chǎn)品

_________元

券商名稱凈資產(chǎn)⑻

合計(jì)

股票

_________元

銷售機(jī)構(gòu)基金總市值⑼

合計(jì)

基金

_________元

商業(yè)保險(xiǎn)名稱現(xiàn)金價(jià)值⑩

合計(jì)

商業(yè)保險(xiǎn)

_元

債券名稱債券總價(jià)值（1D

合計(jì)

債券

_元

車輛品牌車牌號(hào)現(xiàn)值?

合計(jì)

機(jī)動(dòng)車輛

_元

坐落地址（⑷面積01'現(xiàn)值?

合計(jì)

房屋?

一元

內(nèi)容價(jià)值

合計(jì)

其他財(cái)產(chǎn)?

_元

第三方支付平臺(tái)賬戶余額合計(jì)?：_________元現(xiàn)金合計(jì)：___________________________元

個(gè)人財(cái)產(chǎn)合計(jì)?：____________________________元

注：以上內(nèi)容所涉及的金額均以人民幣申報(bào)。

《個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況申報(bào)表》填表說(shuō)明

本表由收養(yǎng)申請(qǐng)人各填一張，如需要可另外附頁(yè)填寫，無(wú)收入

且無(wú)財(cái)產(chǎn)的申請(qǐng)人無(wú)需填寫

（1）“工資性收入”：是指就業(yè)人員通過(guò)各種途徑得到的全部

勞動(dòng)報(bào)酬，包括所從事主要職業(yè)的工資以及從事第二職業(yè)、其他

兼職和零星勞動(dòng)得到的其他勞動(dòng)收入。在校學(xué)生實(shí)習(xí)或者勤工儉

學(xué)獲得的收入不需申報(bào)；

（2）“經(jīng)營(yíng)性收入”：是指從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)獲得的凈收入，

即全部生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)收入扣除生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本和稅金后所得的收入：

⑶“財(cái)產(chǎn)性收入”：是指家庭擁有的動(dòng)產(chǎn)、不動(dòng)產(chǎn)所獲得的

收入，包括出讓財(cái)產(chǎn)使用權(quán)所獲得的利息、租金、知識(shí)產(chǎn)權(quán)收入,

財(cái)產(chǎn)營(yíng)運(yùn)所獲得的紅利收入、財(cái)產(chǎn)增值收益等；

⑷“轉(zhuǎn)移性收入"：是指國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)組織

等對(duì)居民家庭的各種轉(zhuǎn)移支付和居民家庭間的收入轉(zhuǎn)移，包括政

府對(duì)個(gè)人收入轉(zhuǎn)移的離退休金、失業(yè)保險(xiǎn)金、社會(huì)救助金等，家

庭間的贈(zèng)送、贍養(yǎng)費(fèi)、撫（扶）養(yǎng)費(fèi)等；

⑸“個(gè)人收入合計(jì)”：填寫申請(qǐng)人工資性收入、經(jīng)營(yíng)性收入、

財(cái)產(chǎn)性收入和轉(zhuǎn)移性收入的合計(jì)值；

（6）“存款總額”：同一銀行所有賬戶的余額加總后統(tǒng)一填寫

在該銀行名下，外幣存款需折算為人民幣申報(bào)；

（7）“資產(chǎn)總額”：同一銷售機(jī)構(gòu)所有理財(cái)產(chǎn)品的資產(chǎn)加總后

統(tǒng)一填寫在該機(jī)構(gòu)名下；

（8）“凈資產(chǎn)”：同一券商所有賬戶的證券總市值（包括滬市、

深市、股轉(zhuǎn)系統(tǒng)）和賬戶資金余額加總并扣除負(fù)債后，統(tǒng)一填寫

在該券商名下(注意：此處“凈資產(chǎn)”不包括在券商購(gòu)買的基金、

債券等其他產(chǎn)品，如有，請(qǐng)?jiān)诒颈韺?duì)應(yīng)位置填寫)；

(9)“基金總市值"：同一銷售機(jī)構(gòu)基金市值的總和；

⑩“現(xiàn)金價(jià)值”：一般為保險(xiǎn)合同中現(xiàn)金價(jià)值表對(duì)應(yīng)年份的

現(xiàn)金價(jià)值，如保險(xiǎn)合同中沒(méi)有對(duì)應(yīng)年份的現(xiàn)金價(jià)值，可根捱保險(xiǎn)

生效日期至財(cái)產(chǎn)截止時(shí)點(diǎn)已支付的保費(fèi)合計(jì)值申報(bào)；

⑴)“債券總價(jià)值”：債券面值與數(shù)量的乘積；

(12)“現(xiàn)值”：根據(jù)財(cái)產(chǎn)截至?xí)r點(diǎn)的有價(jià)自行估價(jià)填寫；

?“房屋”：包括本省非居住類房屋，以及在本省以外的居

住類和非居住類房屋；

(14)按照省(自治區(qū)、直轄市)、市、區(qū)(縣)、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、

路名、小區(qū)(村)名、室號(hào)的順序填寫；

(15)“現(xiàn)值”：根據(jù)財(cái)產(chǎn)截至?xí)r點(diǎn)的有價(jià)自行估價(jià)后填寫；

(16)“其他財(cái)產(chǎn)”：包括公司股權(quán)、期貨等表格中未涉及的其

他財(cái)產(chǎn)，請(qǐng)分類填寫；

(17)“第三方支付平臺(tái)賬戶余額”：具體包括微信錢包、支付

寶、京東錢包、翼支付、財(cái)付通、快錢等第三方支付平臺(tái)的賬戶

余額，請(qǐng)合并填寫；

(18)“個(gè)人財(cái)產(chǎn)合計(jì)”：填寫申請(qǐng)人所有財(cái)產(chǎn)的合計(jì)值；

(⑼申請(qǐng)人可結(jié)合收養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目實(shí)際情況，自行選擇需核對(duì)內(nèi)

容填報(bào)。

附件9

評(píng)估人員誠(chéng)信承諾書

為弘揚(yáng)收養(yǎng)評(píng)估誠(chéng)信工作理念，樹立良好的工作形象，作為

收養(yǎng)評(píng)估工作人員，本人鄭重承諾：

1.本人嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和

國(guó)未成年人保護(hù)法》《收養(yǎng)評(píng)估辦法（試行）》《河南省收養(yǎng)評(píng)估

實(shí)施細(xì)則（試行）》等法律法規(guī)規(guī)定和相關(guān)政策要求，依法開展

收養(yǎng)評(píng)估各項(xiàng)工作。

2.本人已通過(guò)資格審查和上崗培訓(xùn)，熟悉評(píng)估工作流程及各

項(xiàng)評(píng)估工作實(shí)務(wù)，能按照要求為收養(yǎng)申請(qǐng)人是否具備撫養(yǎng)、教育

和保護(hù)被收養(yǎng)人的能力進(jìn)行專業(yè)評(píng)估服務(wù)。

3.本人與收養(yǎng)當(dāng)事人不存在親屬關(guān)系、利害關(guān)系或者其他可

能影響評(píng)估結(jié)果公正情形，能公平公正開展評(píng)估服務(wù)。

4.本人承諾將對(duì)收養(yǎng)評(píng)估履行職責(zé)過(guò)程中知悉的自然人的

隱私和個(gè)人信息，嚴(yán)格予以保密，不向任何無(wú)關(guān)人員泄露或者向

他人非法提供。

承諾人：

年月日

注：本承諾書一式一份，由受理收養(yǎng)申請(qǐng)的民政部門留存。

收養(yǎng)申請(qǐng)人誠(chéng)信承諾書

為弘揚(yáng)社會(huì)主義核心價(jià)值觀，維護(hù)社會(huì)公序良俗，作％收養(yǎng)

申請(qǐng)人將依法依規(guī)進(jìn)行收養(yǎng)，本人鄭重承諾如下：

1.本人已接受收養(yǎng)相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，熟悉收養(yǎng)各項(xiàng)要求，

嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求收養(yǎng)兒童，積極配合開展收養(yǎng)評(píng)估。

2.本人在本次收養(yǎng)中完全屬于自愿行為，與送養(yǎng)人不存在涉

及收養(yǎng)的任何經(jīng)濟(jì)往來(lái)，如存在買賣兒童情形，自覺(jué)接受刑事處

罰，收養(yǎng)關(guān)系自始至終無(wú)效。

3.本人在本次收養(yǎng)中提供的各項(xiàng)資料及聲明真實(shí)、準(zhǔn)確、有

效，不存在欺騙收養(yǎng)評(píng)估及騙取收養(yǎng)登記證的情況，本人及共同

生活的家庭成員均未患有精神類疾病、傳染性疾病、重度殘疾或

者智力殘疾、重大疾病。

4.本人將在融合期間做到：確保被收養(yǎng)人人身安全；承擔(dān)被

收養(yǎng)人的生活、教育、醫(yī)療（治療）、康復(fù)等一切費(fèi)用；承擔(dān)融

合期間導(dǎo)致被收養(yǎng)人患病、致傷或致殘等治療及后續(xù)治療康復(fù)費(fèi)

用，直至被收養(yǎng)人治愈康復(fù)；融合期滿后，按時(shí)將被收養(yǎng)人送至

約定地點(diǎn)，并提供被收養(yǎng)人融合期滿前7日內(nèi)的身體健康醫(yī)學(xué)報(bào)告。

5.本人理解融合期間不等同于已辦理收養(yǎng)登記，如出現(xiàn)融合

期滿、送養(yǎng)人不同意送養(yǎng)、8周歲以上的被收養(yǎng)人不同意融合、

融合關(guān)系不恰的，應(yīng)當(dāng)立即將被收養(yǎng)人送回。

6.本人同意與送養(yǎng)人協(xié)商承擔(dān)融合期間被收養(yǎng)人可能出現(xiàn)

的一切不可抗力事項(xiàng)。

承諾人：

年月日

注：本承諾書一式一份，由受理收養(yǎng)申請(qǐng)的民政部門留存。

附件10

融合通知書

收養(yǎng)申請(qǐng)人：__________________________________________

送養(yǎng)人（單位）：______________________________________

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》和民政部《收養(yǎng)評(píng)估辦法（試

行）》《河南省收養(yǎng)評(píng)估實(shí)施細(xì)則（試行）》等關(guān)于收養(yǎng)評(píng)估的相

關(guān)要求，（收養(yǎng)申請(qǐng)人）收養(yǎng)能力指標(biāo)測(cè)評(píng)

結(jié)果為合格?，F(xiàn)請(qǐng)收養(yǎng)申請(qǐng)人、送養(yǎng)人（單位）和被收養(yǎng)人自收

到《融合通知書》起3日在評(píng)估人員見(jiàn)證下辦理融合手續(xù)，簽訂

《融合期臨時(shí)撫育照料協(xié)議》。收養(yǎng)申請(qǐng)人與被收養(yǎng)人融合時(shí)間

不少于30日。逾期未辦融合手續(xù)的，無(wú)特別理由將視為自動(dòng)放

棄。

第三方機(jī)構(gòu)（評(píng)估小組）蓋章

年月日

注：本通知書一式三份，收養(yǎng)申請(qǐng)人一份，送養(yǎng)人一份，第三方

機(jī)構(gòu)或評(píng)估小組存檔一份。

附件11

終止收養(yǎng)評(píng)估告知書

（收養(yǎng)申請(qǐng)人）：

經(jīng)（評(píng)估機(jī)構(gòu)或評(píng)估小組）進(jìn)行收養(yǎng)能力指標(biāo)

測(cè)評(píng)，您的測(cè)評(píng)得分為分，未達(dá)到最低合格線。根據(jù)《中

華人民共和國(guó)民法典》和民政部《收養(yǎng)評(píng)估辦法（試行）》及《河

南省收養(yǎng)評(píng)估實(shí)施細(xì)則（試行）》等關(guān)于收養(yǎng)評(píng)估的相關(guān)規(guī)定，

現(xiàn)決定終止收養(yǎng)評(píng)估，不予辦理收養(yǎng)登記。

特此告知。