受損賠付協(xié)議書 合同模板

受損賠付協(xié)議書合同模板

受損賠付協(xié)議書甲方（受損方）：姓名：__________身份證號：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（賠付方）：姓名：__________身份證號：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于[具體事件簡述，導致甲方受損的事件情況]，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方對甲方的受損賠付事宜達成如下協(xié)議：一、受損情況說明1.甲方詳細描述受損情況，包括但不限于財產(chǎn)損失（具體財產(chǎn)名稱、數(shù)量、購置價格、受損程度等）、人身傷害（受傷部位、程度、醫(yī)療診斷情況等）以及其他相關損失（如因受損導致的誤工費、交通費等）。2.雙方共同確認上述受損情況的真實性與合理性，如有需要，甲方應提供相關證據(jù)（如購物發(fā)票、醫(yī)療病歷、診斷證明、交通票據(jù)等）予以證明。二、賠付金額及支付方式1.經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付受損賠付金共計人民幣______元（大寫：______元整）。2.支付方式：乙方應按照以下第______種方式向甲方支付賠付金：-一次性支付：乙方應在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，將全部賠付金支付至甲方指定的銀行賬戶。-分期支付：乙方分______期向甲方支付賠付金。第一期應在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)支付人民幣______元；第二期應在[具體日期]支付人民幣______元；……（以此類推，明確每期支付金額及時間）。每期賠付金應支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________賬戶名稱：__________賬號：__________三、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.獲得本協(xié)議約定的受損賠付金。2.在收到乙方支付的賠付金后，應向乙方出具收款憑證。3.承諾不再就本次受損事件向乙方主張除本協(xié)議約定外的其他任何賠償或補償要求，但因后續(xù)出現(xiàn)新的情況（如因本次受損導致的后續(xù)疾病、并發(fā)癥等）且經(jīng)專業(yè)機構(gòu)鑒定確與本次事件存在因果關系的除外。若出現(xiàn)新情況，甲方應及時通知乙方，并共同協(xié)商解決方案。（二）乙方權(quán)利與義務1.有權(quán)要求甲方提供與受損情況相關的合理證明材料。2.按照本協(xié)議約定的時間和方式向甲方支付賠付金。3.在支付全部賠付金后，乙方有權(quán)要求甲方簽署相關確認文件，確認雙方就本次受損事件的賠付事宜已處理完畢。四、違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠付金，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠付金及違約金，同時承擔甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費用（如律師費、訴訟費、差旅費等）。2.若甲方提供虛假的受損情況或證明材料，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠付金，并按照已支付賠付金的______%向乙方支付違約金。乙方因此遭受其他損失的，甲方應予以賠償。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：____