矯正牙齒合同協(xié)議書模板

矯正牙齒合同協(xié)議書模板

矯正牙齒合同協(xié)議書甲方（患者或患者監(jiān)護(hù)人）：姓名：______________________身份證號碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：機(jī)構(gòu)名稱：________________營業(yè)執(zhí)照注冊號：____________機(jī)構(gòu)地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方有矯正牙齒的需求，乙方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方在乙方處進(jìn)行牙齒矯正事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供專業(yè)的牙齒矯正醫(yī)療服務(wù)，具體服務(wù)項(xiàng)目包括但不限于口腔檢查、診斷、制定矯正方案、提供矯正器械以及矯正過程中的復(fù)診檢查等，以幫助甲方達(dá)到預(yù)期的牙齒矯正效果。二、服務(wù)期限自本協(xié)議簽訂之日起至牙齒矯正療程結(jié)束。預(yù)計(jì)矯正療程為______個(gè)月，具體以實(shí)際治療情況為準(zhǔn)。乙方應(yīng)根據(jù)甲方牙齒的實(shí)際情況合理安排治療進(jìn)度，并提前告知甲方每次復(fù)診的時(shí)間。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)：甲方應(yīng)向乙方支付的牙齒矯正總費(fèi)用為人民幣______元（大寫______元整）。此費(fèi)用包含口腔檢查費(fèi)、矯正方案設(shè)計(jì)費(fèi)、矯正器械費(fèi)、治療費(fèi)、復(fù)診費(fèi)等所有與本次牙齒矯正治療相關(guān)的費(fèi)用，但不包括因甲方個(gè)人原因?qū)е碌念~外費(fèi)用（如因甲方未按醫(yī)囑佩戴矯正器械而需要重新制作器械的費(fèi)用等）。2.支付方式：甲方選擇以下第______種支付方式：-一次性支付：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，將全部矯正費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。-分期支付：-首付：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，支付矯正費(fèi)用的______%，即人民幣______元（大寫______元整）作為首付款。-分期支付：剩余費(fèi)用分______期支付，每期支付人民幣______元（大寫______元整）。甲方應(yīng)在每次復(fù)診前______日內(nèi)，將當(dāng)期費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項(xiàng)后______個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提供正規(guī)發(fā)票。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)了解乙方的資質(zhì)、醫(yī)療人員信息以及牙齒矯正治療方案的詳細(xì)內(nèi)容。-在治療過程中，有權(quán)對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)提出合理的意見和建議。-如因乙方原因?qū)е轮委煶霈F(xiàn)問題，有權(quán)要求乙方采取合理的補(bǔ)救措施或獲得相應(yīng)賠償。2.義務(wù)-向乙方如實(shí)提供個(gè)人健康狀況、過敏史、牙齒病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。-按照乙方制定的矯正方案和醫(yī)囑，按時(shí)復(fù)診、正確佩戴矯正器械，并積極配合乙方的治療工作。-承擔(dān)因個(gè)人原因?qū)е轮委熜Ч患鸦蛑委煏r(shí)間延長的責(zé)任，如未按醫(yī)囑佩戴矯正器械、不按時(shí)復(fù)診等情況。-按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付矯正費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-要求甲方如實(shí)提供與治療相關(guān)的信息，有權(quán)根據(jù)甲方的實(shí)際情況制定和調(diào)整矯正方案。-按照本協(xié)議約定收取矯正費(fèi)用。2.義務(wù)-向甲方提供合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等相關(guān)資質(zhì)證明。-為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的牙齒矯正醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量。-在治療前，向甲方詳細(xì)說明矯正方案、治療過程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并解答甲方的疑問。-保護(hù)甲方的隱私，不得將甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。-定期對甲方進(jìn)行復(fù)診檢查，根據(jù)甲方牙齒矯正情況及時(shí)調(diào)整治療方案。五、風(fēng)險(xiǎn)告知與責(zé)任承擔(dān)1.乙方已向甲方詳細(xì)說明牙齒矯正治療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于牙齒疼痛、松動(dòng)、牙齦炎癥、矯正效果未達(dá)預(yù)期等情況。甲方在充分了解這些風(fēng)險(xiǎn)后，自愿接受牙齒矯正治療。2.若因乙方的醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致甲方出現(xiàn)醫(yī)療損害，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方應(yīng)積極采取措施對甲方進(jìn)行救治和處理，減少損害后果。3.若因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、政府行為等）或甲方自身特殊體質(zhì)、未按醫(yī)囑配合治療等原因?qū)е轮委煶霈F(xiàn)問題或無法達(dá)到預(yù)期效果，乙方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)盡力協(xié)助甲方采取合理的措施解決問題。六、保密條款雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為本協(xié)議履行期間及協(xié)議終止后______年內(nèi)。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付矯正費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求甲方一次性支付全部剩余費(fèi)用及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照矯正總費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。因乙方原因?qū)е轮委熝诱`或出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц冻C正總費(fèi)用______%的違約金，并賠償對方因此遭受的全部損失。八、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更：在本協(xié)議履行過程中，如有需要對協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行變更，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除：-經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式解除本協(xié)議。-若一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，給對方造成重大損失的，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。-因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方可以協(xié)商解除本協(xié)議，互不承擔(dān)責(zé)任。九、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為