《早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除術(shù)后追加手術(shù)中國(guó)專家共識(shí)（2025版）》解讀課件

《早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除術(shù)后追加手術(shù)中國(guó)專家共識(shí)（2025版）》解讀一、引言隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡切除已成為早期結(jié)直腸癌的重要治療手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留器官功能等優(yōu)勢(shì)。然而，內(nèi)鏡切除并非適用于所有早期結(jié)直腸癌患者，部分病例在術(shù)后存在病變殘留、復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步追加手術(shù)治療。由于內(nèi)鏡切除術(shù)后追加手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式等缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理存在差異，影響患者預(yù)后?！对缙诮Y(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除術(shù)后追加手術(shù)中國(guó)專家共識(shí)（2025版）》的發(fā)布，基于大量臨床研究證據(jù)和專家經(jīng)驗(yàn)，旨在規(guī)范早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除術(shù)后追加手術(shù)的診療流程，提高治療效果，為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、全面的指導(dǎo)。二、早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除術(shù)后追加手術(shù)的必要性早期結(jié)直腸癌在內(nèi)鏡切除術(shù)后，仍有部分患者存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這是追加手術(shù)的重要原因。內(nèi)鏡切除可能因病變部位特殊、內(nèi)鏡操作限制等因素，無法完全切除腫瘤組織。此外，部分早期結(jié)直腸癌患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，雖然內(nèi)鏡切除可去除肉眼可見的病變，但無法清掃淋巴結(jié)，可能導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。研究表明，未接受合理追加手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，其腫瘤復(fù)發(fā)率和死亡率顯著高于及時(shí)接受追加手術(shù)的患者。因此，明確追加手術(shù)的適應(yīng)證，及時(shí)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行追加手術(shù)，對(duì)于改善患者預(yù)后、降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。三、追加手術(shù)的適應(yīng)證3.1內(nèi)鏡切除標(biāo)本的病理評(píng)估1.

病變累及深度：當(dāng)病理顯示癌組織浸潤(rùn)深度超過內(nèi)鏡切除的安全范圍時(shí)，需考慮追加手術(shù)。例如，對(duì)于結(jié)直腸癌病變，若浸潤(rùn)至黏膜下層深層（SM2，即浸潤(rùn)深度距黏膜肌層超過1000μm），其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（約10%-20%），通常建議追加手術(shù)。這是因?yàn)轲つは聦由顚拥陌┘?xì)胞更容易突破基底膜，進(jìn)入淋巴管和血管，進(jìn)而發(fā)生轉(zhuǎn)移。2.

脈管侵犯：鏡下觀察到脈管（血管或淋巴管）內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤(rùn)，意味著腫瘤細(xì)胞具有更高的轉(zhuǎn)移潛能。即使病變浸潤(rùn)深度較淺，但存在脈管侵犯時(shí)，追加手術(shù)可降低腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。例如，在病理切片中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞在淋巴管內(nèi)形成癌栓，表明腫瘤已具備通過淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散的能力，此時(shí)應(yīng)及時(shí)追加手術(shù)清掃相關(guān)淋巴結(jié)。3.

切緣陽(yáng)性：內(nèi)鏡切除標(biāo)本的水平切緣或垂直切緣有癌細(xì)胞殘留（切緣陽(yáng)性），提示病變未完全切除。水平切緣陽(yáng)性可能是由于病變邊界不規(guī)則，內(nèi)鏡切除范圍不足；垂直切緣陽(yáng)性則可能與病變累及深度判斷不準(zhǔn)確或切除深度不夠有關(guān)。對(duì)于切緣陽(yáng)性的患者，追加手術(shù)可完整切除殘留腫瘤組織，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。3.2腫瘤的生物學(xué)特性1.

低分化或未分化癌：腫瘤細(xì)胞分化程度低，其惡性程度高，侵襲和轉(zhuǎn)移能力強(qiáng)。即使內(nèi)鏡切除標(biāo)本顯示病變浸潤(rùn)深度較淺，但為低分化或未分化癌時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)顯著高于高分化或中分化癌。因此，此類患者需考慮追加手術(shù)，以清掃可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。2.

腫瘤出芽：腫瘤出芽是指在腫瘤浸潤(rùn)前緣出現(xiàn)由1-4個(gè)腫瘤細(xì)胞組成的微小癌巢，是評(píng)估腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移能力的重要指標(biāo)。高腫瘤出芽（≥5個(gè)/HPF）提示腫瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的侵襲性，即使其他病理指標(biāo)符合內(nèi)鏡切除標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估，必要時(shí)追加手術(shù)。3.3臨床因素1.

病變大?。阂话銇碚f，病變直徑越大，內(nèi)鏡切除后殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。對(duì)于直徑＞3cm的早期結(jié)直腸癌，即使病理評(píng)估未見高危因素，也需綜合考慮追加手術(shù)。這是因?yàn)檩^大的病變?cè)谇谐^程中，難以保證完整切除，且病變?cè)酱?，腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性也相應(yīng)增加。2.

部位因素：某些特殊部位的早期結(jié)直腸癌，如位于直腸肛門交界、結(jié)腸肝曲或脾曲等部位，由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)鏡切除難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。即使病理結(jié)果未提示高危因素，也應(yīng)結(jié)合患者情況，謹(jǐn)慎決定是否追加手術(shù)。例如，直腸肛門交界部位的病變，內(nèi)鏡切除后若存在切緣陽(yáng)性或病變累及肛門括約肌可能時(shí)，追加手術(shù)有助于降低局部復(fù)發(fā)和肛門功能受損風(fēng)險(xiǎn)。四、追加手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇4.1緊急追加手術(shù)對(duì)于內(nèi)鏡切除術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如穿孔、大出血且保守治療無效的患者，應(yīng)立即進(jìn)行緊急追加手術(shù)。穿孔可能導(dǎo)致腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引發(fā)彌漫性腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重后果；大出血若不能及時(shí)控制，可危及患者生命。此時(shí)，手術(shù)的主要目的是處理并發(fā)癥，挽救患者生命。例如，內(nèi)鏡切除術(shù)中發(fā)生穿孔，若未能通過內(nèi)鏡成功修補(bǔ)，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)為開腹或腹腔鏡手術(shù)，進(jìn)行穿孔修補(bǔ)、腹腔沖洗及引流等處理。4.2限期追加手術(shù)當(dāng)病理檢查明確提示存在追加手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)在患者身體狀況允許的情況下，盡早進(jìn)行限期追加手術(shù)。一般建議在術(shù)后2-4周內(nèi)進(jìn)行，此時(shí)手術(shù)部位組織粘連尚不嚴(yán)重，便于手術(shù)操作，同時(shí)可避免因等待時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展或轉(zhuǎn)移。但對(duì)于老年患者或合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，需充分評(píng)估其身體狀況和手術(shù)耐受性，適當(dāng)調(diào)整手術(shù)時(shí)機(jī)。例如，一位65歲的患者，內(nèi)鏡切除術(shù)后病理提示癌組織浸潤(rùn)至SM2層且伴有脈管侵犯，在術(shù)后2周，經(jīng)過全面的身體評(píng)估，確認(rèn)其心肺功能等可以耐受手術(shù)，此時(shí)進(jìn)行追加手術(shù)，可有效降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。4.3擇期追加手術(shù)對(duì)于部分因患者身體狀況較差，無法耐受限期手術(shù)的情況，可選擇擇期追加手術(shù)。在等待手術(shù)期間，需密切觀察患者病情變化，積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、基礎(chǔ)疾病控制等治療，改善患者身體狀況。同時(shí)，通過影像學(xué)檢查（如CT、MRI）定期評(píng)估腫瘤情況，待患者身體條件允許時(shí)，及時(shí)進(jìn)行追加手術(shù)。例如，患者合并嚴(yán)重的冠心病、心力衰竭，無法在短期內(nèi)耐受手術(shù)，可先進(jìn)行心內(nèi)科治療，改善心臟功能，待病情穩(wěn)定后，再擇期進(jìn)行追加手術(shù)。五、追加手術(shù)的方式5.1傳統(tǒng)開腹手術(shù)傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有視野清晰、操作空間大的優(yōu)勢(shì)，適用于各種復(fù)雜情況。對(duì)于腫瘤位置較深、周圍組織粘連嚴(yán)重或懷疑有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，開腹手術(shù)能夠更好地暴露手術(shù)視野，確保腫瘤的完整切除和淋巴結(jié)的徹底清掃。然而，開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，如切口感染、腸梗阻等。在手術(shù)過程中，需要較大的切口暴露術(shù)野，對(duì)患者的腹壁肌肉、神經(jīng)等組織造成較大損傷，術(shù)后疼痛明顯，患者下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均較長(zhǎng)。5.2腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為結(jié)直腸癌手術(shù)的主流方式之一。對(duì)于早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除術(shù)后追加手術(shù)，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治效果。通過幾個(gè)小切口插入腹腔鏡及手術(shù)器械，在高清腹腔鏡視野下進(jìn)行腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃。研究表明，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)在術(shù)后復(fù)發(fā)率、生存率等方面無顯著差異，但腹腔鏡手術(shù)患者的住院時(shí)間更短，術(shù)后生活質(zhì)量更高。但腹腔鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)要求較高，且對(duì)于肥胖、腹腔粘連嚴(yán)重的患者，手術(shù)難度較大。5.3機(jī)器人輔助手術(shù)機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)具有三維高清視野、操作靈活等優(yōu)勢(shì)，能夠完成一些腹腔鏡手術(shù)難以進(jìn)行的復(fù)雜操作。在早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除術(shù)后追加手術(shù)中，機(jī)器人手術(shù)可提高手術(shù)的精準(zhǔn)性，減少對(duì)周圍組織的損傷。例如，在盆腔深部的手術(shù)操作中，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的機(jī)械臂能夠在狹小空間內(nèi)靈活操作，更精確地清掃淋巴結(jié)和切除腫瘤組織。然而，機(jī)器人手術(shù)設(shè)備昂貴，手術(shù)費(fèi)用較高，目前在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用范圍相對(duì)有限。5.4手術(shù)范圍的確定追加手術(shù)的范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小、浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等綜合確定。一般遵循腫瘤根治原則，切除包括原發(fā)病灶、足夠的腸管切緣（一般要求切緣距腫瘤邊緣≥5cm）以及區(qū)域淋巴結(jié)。對(duì)于直腸癌患者，還需根據(jù)腫瘤距肛緣的距離，決定是否保留肛門。例如，對(duì)于距肛緣＜5cm的直腸癌，若要達(dá)到根治性切除，可能需要進(jìn)行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)），切除肛門并進(jìn)行永久性結(jié)腸造口；而對(duì)于距肛緣≥5cm的直腸癌，在保證切緣安全的前提下，可嘗試進(jìn)行直腸癌前切除術(shù)（Dixon手術(shù)），保留肛門功能。六、追加手術(shù)的圍手術(shù)期管理6.1術(shù)前準(zhǔn)備1.

全面評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行全面的身體檢查和評(píng)估，包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、心肺功能等檢查，了解患者的身體狀況和手術(shù)耐受性。對(duì)于老年患者或合并基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病、冠心病等）的患者，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，共同制定治療方案，控制基礎(chǔ)疾病，確保手術(shù)安全。例如，對(duì)于糖尿病患者，術(shù)前需將血糖控制在理想范圍（空腹血糖7-9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜11.1mmol/L），以降低術(shù)后感染和傷口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。2.

腸道準(zhǔn)備：良好的腸道準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行和減少術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前1-2天給予患者低渣飲食，術(shù)前1天口服瀉藥進(jìn)行腸道清潔，如復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等。對(duì)于無法耐受口服瀉藥的患者，可采用灌腸等方式進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備的目的是清空腸道內(nèi)容物，減少術(shù)中污染，降低術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生。3.

心理支持：患者在經(jīng)歷內(nèi)鏡切除術(shù)后，又面臨追加手術(shù)，往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者充分溝通，向其解釋追加手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及預(yù)期效果，緩解患者的心理壓力，增強(qiáng)其治療信心。6.2術(shù)中管理1.

麻醉管理：根據(jù)患者的身體狀況和手術(shù)方式，選擇合適的麻醉方法，如全身麻醉、硬膜外麻醉等。在麻醉過程中，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，確保手術(shù)安全進(jìn)行。例如，對(duì)于老年患者或心肺功能較差的患者，在全身麻醉時(shí)，需精細(xì)調(diào)整麻醉藥物劑量，避免麻醉過深或過淺對(duì)患者造成不良影響。2.

手術(shù)操作：手術(shù)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則和無瘤操作技術(shù)，避免腫瘤細(xì)胞的醫(yī)源性播散。在切除腫瘤時(shí)，保證足夠的切緣，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。對(duì)于腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)，要熟練掌握操作技巧，確保手術(shù)精準(zhǔn)性。同時(shí)，注意保護(hù)周圍重要組織和器官，避免損傷血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。3.

術(shù)中監(jiān)測(cè)：術(shù)中密切觀察患者的生命體征、出血量等情況，及時(shí)處理術(shù)中出現(xiàn)的問題。對(duì)于出血量較大的患者，要及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定。同時(shí)，可通過術(shù)中快速病理檢查，進(jìn)一步明確切緣和淋巴結(jié)情況，指導(dǎo)手術(shù)范圍的調(diào)整。6.3術(shù)后管理1.

病情監(jiān)測(cè)：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、腹部癥狀和體征、引流液的顏色和量等。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥，如出血、感染、吻合口漏等。例如，若術(shù)后引流液突然增多，且顏色鮮紅，可能提示術(shù)后出血，需及時(shí)進(jìn)行處理。2.

營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后早期可通過腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充患者所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，待腸道功能恢復(fù)后，逐漸過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食，從流質(zhì)飲食開始，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和普食。對(duì)于無法經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足的患者，可給予鼻飼或胃腸造瘺等營(yíng)養(yǎng)支持方式。3.

康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行早期活動(dòng)，如床上翻身、四肢活動(dòng)等，術(shù)后24-48小時(shí)可鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連、肺部感染等并發(fā)癥。同時(shí)，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，逐漸增加活動(dòng)量。4.

并發(fā)癥處理：對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，如切口感染、腸梗阻、吻合口漏等，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。例如，切口感染時(shí)，需加強(qiáng)換藥，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用敏感抗生素治療；吻合口漏患者，輕者可通過禁食、胃腸減壓、抗感染等保守治療，重者可能需要再次手術(shù)。七、隨訪與預(yù)后7.1隨訪方案早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除術(shù)后追加手術(shù)患者的隨訪對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、評(píng)估治療效果至關(guān)重要。一般建議術(shù)后1-2年內(nèi)，每3-6個(gè)月進(jìn)行一次全面檢查，包括體格檢查、腫瘤標(biāo)志物（如CEA、CA19-9）檢測(cè)、結(jié)腸鏡檢查、腹部CT或MRI等。術(shù)后3-5年，每6-12個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)查。5年后，每年進(jìn)行一次復(fù)查。通過定期隨訪，能夠早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象，及時(shí)采取治療措施，提高患者生存率和生活質(zhì)量。7.2預(yù)后影響因素患者的預(yù)后受多種因素影響，主要包括腫瘤的病理特征（如浸潤(rùn)深度、分化程度、脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）、手術(shù)方式及手術(shù)切緣情況等。病理分期較早、手術(shù)切緣陰性且淋巴結(jié)清掃徹底的患者，預(yù)后相對(duì)較好；而存在高危病理因素、手術(shù)切緣陽(yáng)性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，預(yù)后較差。此外，患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)后輔助治療等因素也會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生一定影響。例如，老年患者或合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)后恢復(fù)能力較差，腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。因此，對(duì)于早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除術(shù)后追加手術(shù)患者，