第五章 第4節(jié)-腎小球腎炎課件

第五章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第四節(jié)腎小球疾病王君俏復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院第五章第4節(jié)-腎小球腎炎一、急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis)第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（一）病因β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染

最主要病因。前驅(qū)感染多為扁桃體炎、皮膚感染（膿皰瘡）。其他細(xì)菌、病毒和寄生蟲(chóng)感染第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（二）發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)性炎癥

鏈球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球或原位免疫復(fù)合物種植于腎小球，最終發(fā)生免疫反應(yīng)引起的雙側(cè)腎臟彌漫性炎癥。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（三）病理類型上皮細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞免疫復(fù)合物中性粒細(xì)胞系膜細(xì)胞

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（四）臨床表現(xiàn)1.好發(fā)人群與起病兒童；男性多于女性。急驟，多發(fā)生于感染后1～3周。2.典型表現(xiàn)（1）尿液改變（2）水腫（3）高血壓（4）腎功能異常3.并發(fā)癥第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（1）尿液異常尿量減少見(jiàn)于大多數(shù)病人起病時(shí)。

400～700ml/d，1～2周后尿量增加。血尿常為首發(fā)癥狀，幾乎見(jiàn)于所有病人?？蔀槿庋垩颍瑪?shù)天內(nèi)消失，也可持續(xù)數(shù)周轉(zhuǎn)為鏡下血尿。蛋白尿?yàn)檩p、中度，少數(shù)為大量蛋白尿。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（2）水腫常為首發(fā)癥狀。多為晨起眼瞼水腫，可伴有雙下肢水腫，少數(shù)重者可波及全身。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（3）高血壓為輕、中度；嚴(yán)重高血壓少見(jiàn)，重者可發(fā)生高血壓腦病。多呈一過(guò)性。在水腫消退后2周內(nèi)降至正常。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（4）腎功能異常呈一過(guò)性。表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥。極少數(shù)可表現(xiàn)為急性腎衰。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎3.并發(fā)癥心力衰竭

老年病人多見(jiàn)。在起病后1～2周內(nèi)發(fā)生，也可為首發(fā)癥狀。高血壓腦病

兒童多見(jiàn)。多在病程早期發(fā)生。急性腎衰

少見(jiàn)，見(jiàn)于急性期臨床表現(xiàn)重者。多可逆。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（五）實(shí)驗(yàn)室與其他檢查尿液檢查

幾乎所有病人均有鏡下血尿。尿沉渣：常有白細(xì)胞管型、上皮細(xì)胞管型，也可見(jiàn)紅細(xì)胞管型、顆粒管型。尿蛋白：+～++，少數(shù)可有大量蛋白尿。血清抗“O”滴度增高。血清C3及總補(bǔ)體在病初時(shí)下降，8周內(nèi)正常。腎功能檢查可出現(xiàn)一過(guò)性血尿素氮升高。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎

（六）診斷要點(diǎn)1～3周前鏈球菌感染史。血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合征表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查示血清C3下降。病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)者。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（七）治療要點(diǎn)治療原則

以休息、對(duì)癥處理為主急性腎衰竭需短期透析積極預(yù)防并發(fā)癥，保護(hù)腎功能治療要點(diǎn)

一般治療對(duì)癥治療控制感染灶透析治療第五章第4節(jié)-腎小球腎炎1.一般治療休息

急性期臥床休息，至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓恢復(fù)正常。病情穩(wěn)定后可從事一些輕體力活動(dòng)，但1～2年內(nèi)應(yīng)避免重體力活動(dòng)和勞累。

飲食

限制水鈉攝入，根據(jù)病情予以特殊的治療飲食。（七）治療要點(diǎn)第五章第4節(jié)-腎小球腎炎2.對(duì)癥治療利尿各類利尿劑降壓休息、低鹽、利尿鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑（七）治療要點(diǎn)第五章第4節(jié)-腎小球腎炎3.控制感染灶首選青霉素治療。青霉素過(guò)敏者改用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后作扁桃體摘除。（七）治療要點(diǎn)第五章第4節(jié)-腎小球腎炎4.透析治療發(fā)生急性腎衰有透析指證者，及早給予短期透析治療。本病有自愈傾向，一般無(wú)需長(zhǎng)期透析。（七）治療要點(diǎn)第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施1.體液過(guò)多

與腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與皮膚水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎1.體液過(guò)多的護(hù)理措施

飲食護(hù)理

限制鈉的攝入

尿量明顯減少者，控制水和鉀的攝入。根據(jù)腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。給予足夠的熱量和維生素。休息

急性期絕對(duì)臥床休息。1.急性期每天鹽的攝入量低于3g。2.水腫消退、血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（九）健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)

避免或減少上呼吸道感染及皮膚感染。及時(shí)處理感染和某些慢性疾病，如扁桃體炎。疾病知識(shí)指導(dǎo)休息與活動(dòng)恢復(fù)需1～2年，應(yīng)定期隨訪。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎絕大多數(shù)病人預(yù)后良好，患有其他疾病的老年人預(yù)后較差。（十）預(yù)后第五章第4節(jié)-腎小球腎炎二、急進(jìn)性腎小球腎炎

(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（一）病因原發(fā)性

病因不明繼發(fā)性

繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病其他類型原發(fā)性腎小球疾病的轉(zhuǎn)化而來(lái)第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（二）發(fā)病機(jī)制與免疫分型Ⅰ型(抗腎小球基膜型)

血清抗基膜抗體陽(yáng)性。抗腎小球基膜抗體與腎小球基膜抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體而致病。Ⅱ型(免疫復(fù)合物型)

循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性。Ⅲ型(非體液免疫介導(dǎo)型)

與腎微血管炎有關(guān)。血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽(yáng)性。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎據(jù)血清ANCA檢測(cè)結(jié)果可將RPGN進(jìn)一步分為5型：

除上述3型外Ⅳ型:原I型中ANCA陽(yáng)性者Ⅴ型:原III型中ANCA陰性者（二）發(fā)病機(jī)制與免疫分型第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（三）病理特征新月體腎炎腎小囊腔新月體形成>50%

上皮細(xì)胞纖維素單核細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（四）臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡與性別

I型多見(jiàn)于青中年

Ⅱ型、Ⅲ型多見(jiàn)于中老年男性居多起病急，可有呼吸道前驅(qū)感染。臨床特征第五章第4節(jié)-腎小球腎炎臨床特征

急性腎炎綜合征。

早期出現(xiàn)進(jìn)行性少尿、無(wú)尿，腎功能可在數(shù)周內(nèi)急劇惡化并發(fā)展至尿毒癥，常伴中度貧血。

Ⅱ型常伴腎病綜合征。

Ⅲ型可有系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)。（四）臨床表現(xiàn)第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

尿液檢查

常為肉眼血尿。鏡下：大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和紅細(xì)胞管型。尿蛋白：陽(yáng)性，程度+～++++不等。腎功能檢查

血肌酐、血尿素氮：進(jìn)行性升高。內(nèi)生肌酐清除率：進(jìn)行性下降。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎免疫學(xué)檢查B超檢查

半數(shù)病人雙側(cè)腎臟增大。腎活組織檢查

有利于確診和明確病理類型。（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（六）診斷要點(diǎn)急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化病理檢查為新月體腎炎排除繼發(fā)性第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（七）治療要點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物強(qiáng)化治療

適用于Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型療效較差。

甲潑尼龍沖擊加環(huán)磷酰胺治療。血漿置換療法

主要用于Ⅰ型第五章第4節(jié)-腎小球腎炎替代療法透析腎移植對(duì)癥治療利尿、降壓、抗感染（七）治療要點(diǎn)第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭。

病情監(jiān)測(cè)、用藥護(hù)理體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、大劑量激素治療導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。

第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（九）健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)預(yù)防和控制感染，避免受涼和感冒戒煙，減少接觸某些有機(jī)化學(xué)溶劑、碳?xì)浠衔锛膊≈R(shí)指導(dǎo)避免腎損害、保護(hù)腎功能

休息時(shí)間較急性腎小球腎炎更長(zhǎng)用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)服從診療計(jì)劃注意定期隨訪，防止疾病惡化第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（十）預(yù)后預(yù)后取決于及時(shí)的診斷、盡早和合理的治療。早期合理治療可使部分病人病情得到緩解。遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸多數(shù)逐漸轉(zhuǎn)為慢性并發(fā)展為慢性腎衰竭，部分長(zhǎng)期維持緩解，少數(shù)復(fù)發(fā)。老年病人的預(yù)后較差。

預(yù)后與疾病類型有關(guān)：Ⅰ型預(yù)后差，Ⅱ型和Ⅲ型預(yù)后較好。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎三、慢性腎小球腎炎

（chronicglomerulonephritis）第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（一）病因大多數(shù)病因不明。少數(shù)由急性腎炎直接遷延或臨床痊愈后若干年再發(fā)而來(lái)。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（二）發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)性炎癥原發(fā)病的免疫介導(dǎo)性炎癥導(dǎo)致持續(xù)性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)受損。

非免疫非炎癥因素高血壓引起腎小動(dòng)脈硬化性損傷。高灌注、高壓力和高濾過(guò)，促使腎小球硬化。長(zhǎng)期大量蛋白尿?qū)е侣該p傷。脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化。

第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（三）病理類型系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化最終進(jìn)展成硬化性腎小球腎炎腎小球硬化伴相應(yīng)腎單位腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（四）臨床表現(xiàn)以青、中年為主，男性多見(jiàn)大多起病隱匿臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

多樣性

基本臨床表現(xiàn)不同程度腎功能減退病情進(jìn)展過(guò)程及其影響因素第五章第4節(jié)-腎小球腎炎基本臨床表現(xiàn)蛋白尿

必有臨床表現(xiàn)，多輕度。血尿

多為鏡下血尿，還可有不同程度管型尿。水腫可有可無(wú)，一般不嚴(yán)重高血壓

可無(wú)或輕度升高，部分持續(xù)性中等以上升高。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎病情進(jìn)展過(guò)程及其影響因素病情進(jìn)展速度主要與病理類型有關(guān)。病情進(jìn)展過(guò)程緩慢發(fā)展。在某些因素作用下可較快進(jìn)展。影響病情進(jìn)展的因素

感染、勞累、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物、預(yù)防接種以及高蛋白、高脂或高磷飲食。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查

多數(shù)尿蛋白+～+++。鏡下可見(jiàn)多形性紅細(xì)胞，可有紅細(xì)胞管型。血常規(guī)檢查

早期多正?；蜉p度貧血。

晚期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白明顯下降。腎功能檢查

晚期血肌酐和血尿素氮增高，內(nèi)生肌酐清除率下降。B超檢查晚期雙腎縮小，腎皮質(zhì)變薄。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（六）診斷要點(diǎn)尿檢異常、水腫、高血壓達(dá)一年以上，無(wú)論有無(wú)腎功能異常均應(yīng)考慮本病。除外腎盂腎炎、繼發(fā)性腎炎。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（七）治療要點(diǎn)治療原則防止或延緩腎功能惡化，改善或緩解臨床癥狀，防治嚴(yán)重并發(fā)癥。治療要點(diǎn)1.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食2.降壓治療3.應(yīng)用血小板解聚藥4.防治引起腎損害的各種原因第五章第4節(jié)-腎小球腎炎1.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食

原則：給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食。目的：減輕腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力和高濾過(guò)狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎功能減退。

低蛋白飲食時(shí)，可使用必需氨基酸或α-酮酸。第五章第4節(jié)-腎小球腎炎2.降壓治療為控制病情惡化的重要措施。血壓控制理想水平尿蛋白≥1g/d者，控制在125/75mmHg以下尿蛋白＜1g/d者，控制在130/80mmHg以下低鹽飲食降壓藥物首選藥：ACEI、ARB第五章第4節(jié)-腎小球腎炎4.防治引起腎損害的各種原因預(yù)防與治療各種感染，尤其上呼吸道感染禁用腎毒性藥物及時(shí)治療高脂血癥、高尿酸血癥第五章第4節(jié)-腎小球腎炎（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降有關(guān)。有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量

與低蛋白飲食，長(zhǎng)期蛋白尿致蛋白丟失過(guò)多有關(guān)。

飲食護(hù)理靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素

營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)

第五章第4節(jié)-腎小球腎炎

飲食護(hù)理優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，0.6～0.8g/（kg·d）極低蛋白飲食者[0.4g/（kg·d）]

增