老年人健康管理工作方案

衛(wèi)生健康局老年人健康管理工作方案

為貫徹落實《關(guān)于開展2021年65歲以上老年人健康關(guān)

愛行動的通知》（衛(wèi)老?。?021）3號）等文件精神，進一

步做好全區(qū)老年人健康管理工作，現(xiàn)結(jié)合全區(qū)實際，制定本

方案。

一、工作目標(biāo)

落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，開展老年人健康體

檢，全面完成市級確定的65歲以上老年人健康體檢任務(wù)數(shù),

健康管理率達72%以上，老年人中醫(yī)藥健康管理率達65%以

上。

二、工作內(nèi)容

（一）健康管理對象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民（1956年12月31日之前

出生）o

（二）健康管理內(nèi)容

1.建立健康揩案。對未建立檔案的老年人及時建立檔

案，已建立的及時更新、完善檔案。

2.健康體檢。體檢醫(yī)院按照服務(wù)規(guī)范要求開展生活方式

和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查、中醫(yī)藥健康管理和

健康指導(dǎo)，并將檢查情況如實規(guī)范記錄在體檢表上。

（1）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健

康狀態(tài)自評，了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、

飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥

和生活自理能力等情況。

（2）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、

體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)

體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判

斷。

（3）輔助檢查。檢查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功

能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功

能（血清肌酎和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘

油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心

電圖和腹部B超（肝膽胰脾）。對肺結(jié)核疑似患者開展X光

胸透檢查。

3.中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。按照老年人中醫(yī)藥健康管理服

務(wù)記錄表前33項問題采集信息，根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進行體

質(zhì)辨識，并將辨識結(jié)果告知服務(wù)對象。根據(jù)不同體質(zhì)，從情

志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健、穴位保健等方面

進行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)，并通過中醫(yī)體質(zhì)辨識儀開展體

質(zhì)辨識服務(wù)。

4.健康指導(dǎo)。告知評價結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。

對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和II型糖尿病等患者納

入相應(yīng)的慢性病患者健康管理；對患有其他疾病的（非高血

壓或糖尿?。?，應(yīng)及時治療或轉(zhuǎn)診；對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人

建議定期復(fù)查或向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診；進行健康生活方式以

及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和

自救等健康指導(dǎo)；告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。

（三）體檢機構(gòu)

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計服務(wù)中心根據(jù)購買服務(wù)協(xié)議選擇有

資質(zhì)和能力的醫(yī)療機構(gòu)開展老年人健康體檢。其它醫(yī)療機

構(gòu)，需經(jīng)區(qū)衛(wèi)生健康局批準(zhǔn)，方可開展健康管理服務(wù)。

三、組織實施

（一）調(diào)查摸底階段（3月31日之前）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

衛(wèi)計服務(wù)中心積極配合各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）項目負責(zé)人組織對轄

區(qū)65歲及以上老年人進行調(diào)查、摸底、登記、發(fā)放《健康

體檢通知單》，告知體檢醫(yī)院、體檢時間和體檢項目，留存

被告知人簽字回執(zhí)。

（二）全面實施階段（4月1日―9月30日）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)

（街道）衛(wèi)計服務(wù)中心、體檢醫(yī)院、村居衛(wèi)生機構(gòu)按照各自

職責(zé)，有序、規(guī)范開展體檢工作。健康體檢以預(yù)約集中體檢

為主，6月底前務(wù)必完成體檢任務(wù)50%以上，9月底前完成年

度體檢任務(wù)，為保證體檢質(zhì)量，原則上各單位每日體檢人數(shù)

不超過100人，同時做好疫情防控工作。

（三）匯總考核階段（11月20日之前）。健康體檢結(jié)

束后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計服務(wù)中心負責(zé)對健康體檢工作進

行考核、認定、匯總并報至局老齡和家庭發(fā)展科。老齡和家

庭發(fā)展科將組織相關(guān)人員對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）健康體檢工作進

行復(fù)核，并根據(jù)復(fù)核結(jié)果撥付國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助經(jīng)

費。

四、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，提高認識。各單位要統(tǒng)一認識，切實

加強組織領(lǐng)導(dǎo)。區(qū)衛(wèi)健局成立老年人健康管理專項工作領(lǐng)導(dǎo)

小組，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計服務(wù)中心和體檢醫(yī)院要明確責(zé)任

人，細化目標(biāo)任務(wù)和完成時限。

（二）明確職責(zé)，加強協(xié)作。局老齡和家庭發(fā)展科：牽

頭負責(zé)全區(qū)老年人健康管理工作的組織實施、日常管理和監(jiān)

督考核等工作。

區(qū)疾控中心：負責(zé)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及老年人健康體檢督導(dǎo)工

作。確保健康管理工作質(zhì)量和數(shù)量達到基本公共衛(wèi)生服務(wù)項

目要求，健康管理工作結(jié)束后及時撰寫分析報告。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計服務(wù)中心：積極配合各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

項目負責(zé)人對健康體檢的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動工作。負責(zé)業(yè)

務(wù)督促、指導(dǎo)、考核等工作。項目負責(zé)人積極參與醫(yī)院體檢

工作，對體檢單位資質(zhì)、檢查流程、檢查項目、體檢進度及

體檢對象年齡等進行監(jiān)督管理，嚴(yán)防出現(xiàn)流程不規(guī)范、體檢

項目不全、超范圍體檢等行為；負責(zé)收集體檢信息移交各村

居醫(yī)療機構(gòu)進行建檔或信息更新。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計服務(wù)

中心依據(jù)村居調(diào)整、人員居住密集等情況安排體檢報告反饋

工作，原則上要求由體檢對象或監(jiān)護人到各衛(wèi)計中心指定的

地點自行領(lǐng)取報告；每個村居體檢結(jié)束后20日內(nèi)完成體檢

信息反饋工作，對于個別檢查結(jié)果顯著異常的患者應(yīng)及時安

排所在村居衛(wèi)生機構(gòu)告知體檢對象。

村居衛(wèi)生機構(gòu)：協(xié)助開展本轄區(qū)體檢工作宣傳發(fā)動、摸

底登記和體檢告知等工作；配合體檢醫(yī)院做好體檢現(xiàn)場組織

工作，負責(zé)將體檢信息錄入電子健康檔案，補充、完善健康

檔案，對于沒有建立個人健康檔案的，及時建立健康檔案，

將新發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入健康管理。

各體檢醫(yī)院：配置滿足體檢需求的設(shè)備，按照規(guī)范要求

認真開展體檢工作，不得缺項、漏項；安排專人登記，尤其

是對是否符合體檢對象、領(lǐng)取報告形式和地點等要履職到

位，對參與體檢的所有醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)；根據(jù)檢查結(jié)果做

出相應(yīng)的健康評價、健康指導(dǎo)；規(guī)范填寫體檢表，并將相關(guān)

輔助檢查單據(jù)粘附在體檢表相應(yīng)處，整理完善體檢表。每個

村居體檢結(jié)束后10日后要將所有體檢信息形成紙質(zhì)報告，

并將體檢報告和信息上報所在衛(wèi)計中心。對于個別檢查結(jié)果

顯著異常的患者應(yīng)及時告知所在衛(wèi)計中心項目負責(zé)人，便于

及時管理。

市中醫(yī)院：奐責(zé)提供在本單位體檢的機關(guān)離退休干部、

企事業(yè)單位退休職工等人員的體檢信息。

局辦公室、督查室、宣傳科：分別負責(zé)本次健康管理工

作后勤保障、督查巡查、宣傳報道等工作。

（三）提升能力，保證質(zhì)量。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計服務(wù)

中心、體檢醫(yī)院主要負責(zé)人要親自安排和協(xié)調(diào)健康體檢工

作，認真做好老年人健康管理信息臺賬登記，登記項目包括

姓名、性別、年齡、村（居）、聯(lián)系電話、體檢時間、體檢

結(jié)果、結(jié)果是否告知、是否健康指導(dǎo)等。紙質(zhì)體檢登記表要

與電腦登記信息、體檢表信息保持一致。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)

計服務(wù)中心要將健康體檢與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康檔案規(guī)

范完善、健康素養(yǎng)促進等工作有機結(jié)合，真正發(fā)揮健康檔案

的作用。

（四）督導(dǎo)考核，強化問責(zé)。業(yè)務(wù)指導(dǎo)組和督導(dǎo)巡查組

采取定期、不定期方式對全區(qū)健康管理工作開展情況進行業(yè)

務(wù)指導(dǎo)和督查。各衛(wèi)計中心要加強履職，制定專項考核方案。

對村級衛(wèi)生機構(gòu)信息錄入不及時、不規(guī)范以及體檢率不達標(biāo)

等問題要制定詳細的考核方案；對醫(yī)療機構(gòu)在健康體檢中弄

虛作假、敷衍了事、體檢項目不全、質(zhì)量不高等問題要加強

督促和考核，視情核減體檢費用，情節(jié)嚴(yán)重的移交紀(jì)檢部門

追究相關(guān)單位和人員責(zé)任。

202x年老年人健康管理工作方案

為促進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，更好的實施老年人健康管

理服務(wù)項目，為老年人提供疾病預(yù)防，自我保健及傷害預(yù)防

的指導(dǎo)，減少健康危險因素，有效預(yù)防和控制慢性病。根

據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（第三版）中的老年人健

康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我場實際情況，制定本實施方

案。

一、組織管理1、成立老年人健康管理領(lǐng)導(dǎo)小組為保

證健康檢查工作順利進行，成立健康檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、合理安排體檢，各科室各負其責(zé)中心制定便捷的健

康檢查流程，營造人性化的健康檢查環(huán)境，嚴(yán)格按照健康檢

查方法、標(biāo)準(zhǔn)和要求，高效率、高質(zhì)量地開展健康檢查工作。

合理科學(xué)的安排體檢時間，場直地區(qū)將原來的集中式體檢改

為分散式體檢，分場仍以巡回、預(yù)約集中體檢式為主，各科

室、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)積極配合體檢工作，按要求抽調(diào)相

關(guān)工作人員完成體檢任務(wù)。

二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人。

三、服務(wù)目標(biāo)1、通過實施老年人健康管理服務(wù)項目，

對全場老年人進行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供

疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主

要健康危險因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，逐步使老

年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

2、掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并登記管理。2020年

老年人健康管理率達75%以上。

3、每年為老年人免費進行一次體格檢查，2020年老年

人體檢率達75%以上。發(fā)現(xiàn)慢病患者納入慢性病管理。

四、服務(wù)內(nèi)容對全場老年人登記管理，進行健康危險

因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害

預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。

1、每年進行1次老年人健康管理，根據(jù)體檢掌握新情

況并認真、仔細登記，規(guī)范填寫健康體檢表，并針對發(fā)現(xiàn)問

題的老年人進行健康咨詢指導(dǎo)和干預(yù)等。

2、生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、體育

鍛煉、飲食、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目

前用藥情況。

3、體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結(jié)、乳腺、

心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關(guān)節(jié)等體格檢查以及視力、聽

力和活動能力的一般檢查。

4、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功

能、心電圖、B超檢查以及認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

5、告知居民健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)干預(yù)。

(1)對在健康檢查中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病等高危人群、

慢性病患者，要納入相應(yīng)病種的規(guī)范化管理。

(2)對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年人建

議定期復(fù)查。

(3)對可疑的慢性疾病、傳染病等疾病患者，轉(zhuǎn)上級醫(yī)

院或?qū)？漆t(yī)院確診，并及時隨訪掌握診斷結(jié)果；對已出現(xiàn)轉(zhuǎn)

診癥狀的，須及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

6、對所有老年人進行慢性病危險因素、疫苗接種知識、

骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。

五、服務(wù)方式及要求1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加強與各

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化，建

立轄區(qū)內(nèi)老年人管理花名冊并及時更新。

2、加強宣傳，制作宣傳資料，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的

老年居民愿意接受服務(wù)。

3、預(yù)約老年人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)接受健康管

理，對行動不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。

4、每次健康檢查后及時將《老年人健康體檢年檢表》

歸入個人健康檔案并錄入省公共衛(wèi)生網(wǎng)，未建立個人健康檔

案的，為其建立，并將資料歸入個人健康檔案。

5、做好老年人健康管理服務(wù)方案、計劃、總結(jié)及相關(guān)

資料。

6、做好管理人員培訓(xùn)記錄、課件等資料，認真落實上

級培訓(xùn)和自身培訓(xùn)工作。

六、參加