種植牙簽協(xié)議書

種植牙簽協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有種植牙的需求，甲方具備提供種植牙醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處接受種植牙醫(yī)療服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標的物描述（一）種植牙服務(wù)項目甲方為乙方提供種植牙醫(yī)療服務(wù)，具體包括但不限于口腔檢查、種植體植入、牙冠修復等相關(guān)治療步驟，以恢復乙方缺失牙齒的功能和美觀。（二）種植體品牌及型號甲方將根據(jù)乙方的口腔狀況、骨質(zhì)條件及經(jīng)濟狀況等因素，為乙方推薦合適的種植體品牌及型號。種植體品牌及型號的選擇將在乙方簽署本協(xié)議前向乙方充分說明，乙方有權(quán)自主決定是否采用。如乙方最終確定采用的種植體品牌及型號與本協(xié)議簽署前溝通的內(nèi)容一致，則視為乙方認可該選擇；如乙方在簽署本協(xié)議后要求更換種植體品牌及型號，需經(jīng)甲方同意，并另行簽訂補充協(xié)議或支付因更換種植體而產(chǎn)生的差價等費用。（三）牙冠材料及顏色牙冠材料將根據(jù)乙方選擇的種植體品牌及型號進行適配，牙冠顏色將根據(jù)乙方天然牙的顏色、膚色及個人喜好等因素進行個性化定制。甲方將在制作牙冠前向乙方提供牙冠材料樣本及顏色比色板，由乙方最終確定牙冠材料及顏色。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)規(guī)定收取種植牙醫(yī)療服務(wù)費用。根據(jù)乙方的口腔狀況、身體狀況及相關(guān)檢查結(jié)果，制定合理的種植牙治療方案，并有權(quán)在必要時對治療方案進行調(diào)整，但應(yīng)提前告知乙方調(diào)整的原因及可能產(chǎn)生的影響。在乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時，有權(quán)要求乙方糾正違約行為或采取相應(yīng)的補救措施。2.義務(wù)具備開展種植牙醫(yī)療服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保為乙方提供安全、有效的種植牙醫(yī)療服務(wù)。在為乙方提供種植牙醫(yī)療服務(wù)前，向乙方充分說明種植牙治療的過程、風險、預(yù)期效果及注意事項等內(nèi)容，保障乙方的知情權(quán)。按照本協(xié)議約定及向乙方承諾的治療方案進行種植牙醫(yī)療服務(wù)，嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程，確保醫(yī)療質(zhì)量。為乙方提供的種植體、牙冠等醫(yī)療器械和材料應(yīng)符合國家相關(guān)標準和質(zhì)量要求，并向乙方提供產(chǎn)品合格證明等文件。在治療過程中，密切關(guān)注乙方的身體狀況和治療反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況及時采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，并告知乙方及家屬。為乙方建立完整的醫(yī)療檔案，妥善保管乙方的病歷、檢查報告、治療記錄等資料，并在乙方需要時提供查閱服務(wù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解種植牙醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息，包括但不限于治療方案、費用明細、醫(yī)療風險等。根據(jù)自身情況自主選擇種植體品牌及型號、牙冠材料及顏色等。在接受種植牙醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)對甲方的醫(yī)療行為進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題及時提出異議。按照本協(xié)議約定接受種植牙醫(yī)療服務(wù)后，有權(quán)要求甲方提供相應(yīng)的醫(yī)療證明和售后服務(wù)。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的健康狀況、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，以便甲方制定準確的治療方案。按照本協(xié)議約定及甲方的要求支付種植牙醫(yī)療服務(wù)費用。按照甲方的安排按時接受口腔檢查、治療及復診，積極配合甲方完成種植牙治療過程。在種植牙治療期間及治療后，遵守甲方告知的注意事項，如保持口腔清潔、避免食用過硬食物、按醫(yī)囑用藥等，以確保治療效果和口腔健康。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自中斷治療或更換醫(yī)療機構(gòu)，否則應(yīng)承擔由此產(chǎn)生的一切后果。三、費用及支付方式（一）費用明細1.種植牙醫(yī)療服務(wù)費用總計為人民幣______元（大寫：______元整），該費用包含種植體植入費用、牙冠制作費用、口腔檢查費用、手術(shù)費用、麻醉費用、術(shù)后護理費用等，但不包括可能產(chǎn)生的額外費用，如因乙方自身特殊情況需要增加的治療項目費用、藥品費用、檢查費用等。2.如乙方在治療過程中需要使用特殊的醫(yī)療器械或材料，其費用將根據(jù)實際使用情況另行收取，并由乙方承擔。甲方應(yīng)在使用前向乙方明確告知該特殊醫(yī)療器械或材料的名稱、價格、使用必要性等信息，乙方有權(quán)自主決定是否使用。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議時向甲方支付定金人民幣______元（大寫：______元整）。2.剩余費用人民幣______元（大寫：______元整），乙方應(yīng)在種植牙手術(shù)前______個工作日支付給甲方。3.如乙方采用分期付款方式支付費用，應(yīng)在簽署本協(xié)議時與甲方另行約定具體的分期付款方式及時間節(jié)點，并按照約定按時足額支付每期款項。（三）費用調(diào)整1.在本協(xié)議履行過程中，如因國家政策調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)價格變動或其他不可抗力因素導致種植牙醫(yī)療服務(wù)費用發(fā)生變化，甲方應(yīng)提前告知乙方，并按照調(diào)整后的價格收取費用。2.如因乙方自身原因需要增加治療項目或更換種植體品牌及型號等導致費用增加，乙方應(yīng)按照增加后的費用金額向甲方支付。四、醫(yī)療風險及責任承擔（一）醫(yī)療風險告知1.甲方在為乙方提供種植牙醫(yī)療服務(wù)前，已向乙方充分說明種植牙治療可能存在的風險，包括但不限于手術(shù)失敗、感染、出血、腫脹、疼痛、種植體松動或移位、牙冠損壞或脫落、過敏反應(yīng)、神經(jīng)損傷、下唇麻木等。乙方已充分了解并接受上述風險。2.如在治療過程中出現(xiàn)本協(xié)議約定的醫(yī)療風險，甲方將采取積極有效的措施進行處理，但不承擔因不可抗力或乙方自身原因?qū)е碌娘L險后果。（二）責任承擔1.因甲方違反醫(yī)療規(guī)范和操作流程、使用不合格的醫(yī)療器械和材料等原因?qū)е乱曳饺松頁p害或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等。2.因乙方未如實告知自身健康狀況、未按照甲方要求配合治療或違反本協(xié)議約定的注意事項等原因?qū)е路N植牙治療失敗或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔相應(yīng)的責任，甲方不承擔任何賠償責任。但甲方應(yīng)根據(jù)乙方的實際情況，在力所能及的范圍內(nèi)提供必要的協(xié)助和建議。3.如因第三方原因?qū)е乱曳皆诜N植牙治療過程中受到損害，甲方應(yīng)協(xié)助乙方查明原因，并根據(jù)責任劃分情況，要求第三方承擔相應(yīng)的賠償責任。如乙方要求甲方承擔先行賠償責任的，甲方在承擔賠償責任后，有權(quán)向第三方進行追償。五、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證及售后服務(wù)（一）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證1.甲方承諾為乙方提供的種植牙醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合國家相關(guān)標準和行業(yè)規(guī)范，確保種植牙的成功率和使用壽命。如在種植牙手術(shù)后______年內(nèi)出現(xiàn)種植體松動、移位、牙冠損壞或脫落等質(zhì)量問題，甲方將免費為乙方進行修復或更換。2.如因甲方原因?qū)е路N植牙醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合本協(xié)議約定，乙方有權(quán)要求甲方采取補救措施，如重新進行種植手術(shù)、更換種植體或牙冠等，甲方應(yīng)承擔由此產(chǎn)生的全部費用。如給乙方造成損失的，甲方還應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔賠償責任。（二）售后服務(wù)1.甲方應(yīng)為乙方提供術(shù)后隨訪服務(wù)，定期了解乙方種植牙的使用情況和口腔健康狀況，并給予相應(yīng)的指導和建議。隨訪時間為種植牙手術(shù)后第______周、第______個月、第______個月、第______個月、第______年等，具體隨訪時間由甲方根據(jù)乙方的實際情況確定。2.在隨訪過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方種植牙存在問題或口腔出現(xiàn)其他異常情況，甲方應(yīng)及時通知乙方前來復診，并為乙方提供必要的治療服務(wù)。復診費用按照本協(xié)議約定執(zhí)行，如因乙方自身原因未按時復診導致問題延誤治療的，乙方應(yīng)自行承擔相應(yīng)的責任。3.甲方應(yīng)建立完善的售后服務(wù)檔案，記錄乙方的隨訪情況、治療記錄、投訴處理情況等信息，并妥善保管。售后服務(wù)檔案的保管期限為自乙方完成種植牙治療之日起______年。六、保密條款（一）保密內(nèi)容1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者個人信息等予以保密。2.商業(yè)秘密包括但不限于甲方的醫(yī)療服務(wù)價格體系、客戶資源、營銷計劃、財務(wù)信息等；技術(shù)秘密包括但不限于甲方的種植牙技術(shù)、醫(yī)療器械和材料的使用方法、治療方案等；患者個人信息包括但不限于乙方的姓名、性別、年齡、身份證號碼、健康狀況、過敏史、用藥史、治療記錄等。（二）保密期限雙方的保密義務(wù)自本協(xié)議生效之日起至本協(xié)議終止后______年內(nèi)有效。在保密期限內(nèi)，雙方應(yīng)嚴格遵守保密約定，不得向任何第三方披露或使用對方的保密信息。（三）保密措施1.雙方應(yīng)采取合理的保密措施，防止對方的保密信息泄露。如甲方應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員的管理，對涉及乙方個人信息的文件、資料等進行嚴格保密；乙方應(yīng)妥善保管自己的個人信息，不得隨意透露給他人。2.如因一方違反保密約定導致對方保密信息泄露，給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括但不限于直接經(jīng)濟損失、間接經(jīng)濟損失、因調(diào)查泄密行為而產(chǎn)生的合理費用等。七、違約責任（一）甲方違約責任1.如甲方未按照本協(xié)議約定及向乙方承諾的治療方案進行種植牙醫(yī)療服務(wù)，或未履行本協(xié)議約定的其他義務(wù)，甲方應(yīng)承擔違約責任。違約責任的承擔方式包括但不限于繼續(xù)履行、采取補救措施、賠償損失等。如因甲方違約給乙方造成損失的，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔賠償責任。2.如甲方提供的種植體、牙冠等醫(yī)療器械和材料不符合國家相關(guān)標準和質(zhì)量要求，甲方應(yīng)負責免費更換合格的醫(yī)療器械和材料，并承擔由此給乙方造成的全部損失。如因甲方提供的不合格醫(yī)療器械和材料導致乙方人身損害的，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔賠償責任。3.如甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供術(shù)后隨訪服務(wù)或售后服務(wù)，甲方應(yīng)承擔違約責任。違約責任的承擔方式包括但不限于繼續(xù)履行隨訪服務(wù)和售后服務(wù)、賠償乙方因未得到及時服務(wù)而遭受的損失等。（二）乙方違約責任1.如乙方未按照本協(xié)議約定支付種植牙醫(yī)療服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供治療服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的費用及違約金。如乙方在甲方暫停治療服務(wù)后______日內(nèi)仍未支付費用及違約金的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔違約責任。違約責任的承擔方式包括但不限于支付剩余未支付的費用、按照本協(xié)議約定支付違約金、賠償甲方因此遭受的損失等。2.如乙方未按照本協(xié)議約定及甲方的要求接受口腔檢查、治療及復診，或未遵守甲方告知的注意事項，導致種植牙治療失敗或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔相應(yīng)的責任，甲方不承擔任何賠償責任。如乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔賠償責任。3.如乙方未經(jīng)甲方書面同意擅自中斷治療或更換醫(yī)療機構(gòu)，乙方應(yīng)承擔由此產(chǎn)生的一切后果，并按照本協(xié)議約定支付已產(chǎn)生的費用及違約金。如因乙方擅自中斷治療或更換醫(yī)療機構(gòu)導致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)賠償甲方的全部損失。八、爭議解決（一）協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在爭議發(fā)生之日起______日內(nèi)進行，雙方應(yīng)本著平等、互利、誠信的原則，就爭議事項進行充分溝通和協(xié)商，尋求解決方案。（二）仲裁或訴訟如雙方協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的仲裁機構(gòu)申請仲裁或向人民法院提起訴訟。仲裁或訴訟的費用由敗訴方承擔。九、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在本協(xié)議履行過程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行，雙方應(yīng)及時通知對方，并協(xié)商解決善后事宜。如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原