家屬公司索賠協(xié)議書

家屬公司索賠協(xié)議書?甲方（索賠方）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（被索賠方）：公司名稱：[乙方公司全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[乙方公司代碼]法定代表人：[乙方公司法定代表人姓名]聯(lián)系地址：[乙方公司聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方公司聯(lián)系電話]鑒于甲方家屬[家屬姓名]與乙方存在[具體關(guān)系及事件簡(jiǎn)述，如勞動(dòng)關(guān)系等]，在[事件發(fā)生具體時(shí)間及相關(guān)背景情況]期間，因[具體事件經(jīng)過(guò)]，導(dǎo)致甲方家屬遭受了[損失描述，如身體傷害、經(jīng)濟(jì)損失等]。現(xiàn)甲方依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，向乙方提出索賠要求，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.事件簡(jiǎn)述[詳細(xì)描述事件發(fā)生的起因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果等，例如：甲方家屬[家屬姓名]于[入職時(shí)間]與乙方簽訂勞動(dòng)合同，在[工作崗位]工作。[具體日期]，甲方家屬在工作過(guò)程中，因乙方提供的生產(chǎn)設(shè)備存在安全隱患，且現(xiàn)場(chǎng)安全管理措施不到位，導(dǎo)致甲方家屬在操作設(shè)備時(shí)受傷，被緊急送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為[具體傷情]。]2.損失情況醫(yī)療費(fèi)用：甲方家屬受傷后，在[醫(yī)院名稱]接受治療，截至本協(xié)議簽訂之日，已產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，該費(fèi)用已由甲方先行墊付。相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證包括但不限于醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、診斷證明、病歷等，均作為本協(xié)議附件（附件一）。誤工費(fèi)：甲方家屬因傷無(wú)法正常工作，根據(jù)其月工資收入[X]元計(jì)算，自受傷之日起至本協(xié)議簽訂之日止，誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。甲方提供了家屬所在單位出具的誤工證明（附件二）及工資發(fā)放記錄（附件三）作為該項(xiàng)損失的依據(jù)。護(hù)理費(fèi)：由于甲方家屬傷勢(shì)較重，生活無(wú)法自理，在住院期間及出院后的康復(fù)階段需要專人護(hù)理。經(jīng)與專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)商，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每日[X]元，自受傷之日起至本協(xié)議簽訂之日止，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。甲方提供了護(hù)理費(fèi)支付憑證（附件四）及護(hù)理服務(wù)合同（附件五）作為該項(xiàng)損失的證明。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)醫(yī)生建議，甲方家屬需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以促進(jìn)康復(fù)。綜合考慮家屬的傷情及當(dāng)?shù)厣钏?，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。精神損害撫慰金：此次事件給甲方家屬造成了身體和精神上的極大痛苦，甲方要求乙方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。二、權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方對(duì)因[事件原因]給甲方家屬造成的損失進(jìn)行賠償。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間支付賠償款項(xiàng)。有權(quán)要求乙方提供與本次索賠事件相關(guān)的資料和信息，以便核實(shí)損失情況。義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的索賠資料，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用憑證、誤工證明、工資發(fā)放記錄、護(hù)理服務(wù)合同等，如有虛假提供，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。積極配合乙方對(duì)索賠事件進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，如實(shí)陳述事件經(jīng)過(guò)和損失情況。在收到乙方支付的賠償款項(xiàng)后，向乙方出具收款憑證。2.乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)對(duì)甲方提出的索賠要求及提供的資料進(jìn)行核實(shí)和審查，如發(fā)現(xiàn)資料不實(shí)或索賠要求不合理，有權(quán)拒絕賠償或要求調(diào)整賠償金額。在按照本協(xié)議約定支付賠償款項(xiàng)后，有權(quán)要求甲方提供相應(yīng)的收款憑證，并在合理期限內(nèi)對(duì)賠償事項(xiàng)進(jìn)行了結(jié)。義務(wù)按照本協(xié)議約定的賠償項(xiàng)目和金額，向甲方支付賠償款項(xiàng)。承擔(dān)因本次事件給甲方家屬造成損失的賠償責(zé)任，包括但不限于支付醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等。向甲方提供與本次事件相關(guān)的資料和信息，如有需要，應(yīng)協(xié)助甲方辦理相關(guān)保險(xiǎn)理賠或其他手續(xù)。三、賠償金額及支付方式1.賠償金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。此賠償金額包含但不限于本協(xié)議第一條所述的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等所有因本次事件給甲方家屬造成的損失。2.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶持有人姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]四、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方提供的索賠資料存在虛假或欺詐行為，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款項(xiàng)，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于乙方因支付賠償款項(xiàng)而遭受的經(jīng)濟(jì)損失、因處理虛假索賠事宜而產(chǎn)生的費(fèi)用等。甲方應(yīng)按照乙方要求的時(shí)間和方式返還賠償款項(xiàng)，否則每逾期一日，應(yīng)按照應(yīng)返還金額的[X%]向乙方支付違約金。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字）：____________________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________