病房入住協(xié)議書

病房入住協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體病情或需求]需要入住甲方病房接受治療及相關(guān)服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.病房提供甲方為乙方提供位于[病房具體位置]的[病房類型，如普通病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等]病房一間，面積為[X]平方米，配備有[病床、桌椅、衣柜、醫(yī)療設(shè)備等具體設(shè)施清單]等基本設(shè)施。該病房應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生、安全，符合醫(yī)療環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)療服務(wù)甲方按照國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范及甲方制定的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供全面的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于：對(duì)乙方進(jìn)行病情診斷、治療方案制定與實(shí)施，由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生負(fù)責(zé)。按照醫(yī)囑為乙方提供藥品、注射、護(hù)理等醫(yī)療操作，護(hù)士應(yīng)具備專業(yè)護(hù)理技能和資質(zhì)。定期對(duì)乙方進(jìn)行查房，密切關(guān)注乙方病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。根據(jù)乙方病情需要，提供必要的輔助檢查項(xiàng)目，如檢驗(yàn)、影像檢查等，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)。3.生活服務(wù)提供一日三餐，飲食應(yīng)符合乙方病情及營養(yǎng)需求，由專業(yè)營養(yǎng)師根據(jù)乙方情況制定食譜。協(xié)助乙方進(jìn)行日常生活護(hù)理，如洗漱、翻身、協(xié)助大小便等，以確保乙方生活舒適。保持病房內(nèi)環(huán)境整潔，定期進(jìn)行清掃、消毒，更換床上用品等，營造良好的居住環(huán)境。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定向乙方收取病房入住費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方病情及治療需要，合理調(diào)整病房安排及醫(yī)療服務(wù)方案，但應(yīng)提前通知乙方。對(duì)乙方在病房內(nèi)的行為進(jìn)行必要的管理和監(jiān)督，確保醫(yī)療秩序和其他患者的安全。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)診療規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。確保病房設(shè)施設(shè)備完好、正常運(yùn)行，如出現(xiàn)故障應(yīng)及時(shí)維修，保障乙方正常使用。尊重乙方的隱私權(quán)，對(duì)乙方的病情、個(gè)人信息等予以保密。未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。定期對(duì)乙方進(jìn)行醫(yī)療評(píng)估，及時(shí)與乙方及家屬溝通病情變化及治療進(jìn)展。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)病房內(nèi)各科室之間的工作，保障乙方得到全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的病房及醫(yī)療、生活服務(wù)。了解自身病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)信息，有權(quán)向甲方醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行咨詢。對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)提出意見和建議，要求甲方改進(jìn)。在病情允許的情況下，有權(quán)自主決定是否接受某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)或拒絕不合理的醫(yī)療建議，但應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)后果。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付病房入住費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。如實(shí)向甲方告知自身病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷、治療及護(hù)理工作。遵守甲方病房管理制度，愛護(hù)病房內(nèi)設(shè)施設(shè)備，不得故意損壞。如有損壞，應(yīng)照價(jià)賠償。尊重醫(yī)護(hù)人員，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和安排，不得干擾醫(yī)療秩序。在病房內(nèi)不得從事違法違規(guī)活動(dòng)，不得自行邀請(qǐng)非甲方指定的醫(yī)療人員進(jìn)行診治。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)乙方應(yīng)支付的費(fèi)用包括病房入住費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、餐費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照甲方公示的價(jià)格執(zhí)行。各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)如下：病房入住費(fèi)：[X]元/天，包含病房使用及基本設(shè)施配備費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)：根據(jù)實(shí)際發(fā)生的診療項(xiàng)目及藥品費(fèi)用結(jié)算，具體以甲方出具的收費(fèi)清單為準(zhǔn)。護(hù)理費(fèi)：[X]元/天，根據(jù)乙方護(hù)理等級(jí)及護(hù)理時(shí)長計(jì)算。檢查費(fèi)：按照實(shí)際進(jìn)行的檢查項(xiàng)目收費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)相關(guān)物價(jià)部門規(guī)定執(zhí)行。藥費(fèi)：按照藥品實(shí)際價(jià)格收取，乙方使用的藥品應(yīng)符合國家藥品管理規(guī)定。餐費(fèi)：[X]元/天，包含一日三餐費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在辦理病房入住手續(xù)時(shí)，向甲方一次性支付預(yù)計(jì)住院期間的全部費(fèi)用[X]元作為預(yù)付款。預(yù)付款不足時(shí)，乙方應(yīng)在接到甲方通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)補(bǔ)足。在乙方出院結(jié)算時(shí)，按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行多退少補(bǔ)。甲方應(yīng)在乙方出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)出具費(fèi)用結(jié)算清單，并協(xié)助乙方辦理費(fèi)用報(bào)銷等相關(guān)手續(xù)。乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及告知1.甲方應(yīng)履行的告知義務(wù)甲方在乙方入住病房前，應(yīng)向乙方或其家屬充分告知以下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)信息：乙方所患疾病的診斷、病情嚴(yán)重程度、可能的發(fā)展趨勢及預(yù)后。針對(duì)乙方病情擬采取的治療方案、手術(shù)方式（如有）及其風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等。醫(yī)療服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外、藥物不良反應(yīng)等情況。因乙方自身病情、體質(zhì)等因素可能導(dǎo)致的治療效果差異。2.乙方的知情權(quán)及選擇權(quán)乙方或其家屬在充分了解上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)信息后，有權(quán)自主決定是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及治療方案。如乙方或其家屬對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)信息存在疑問，甲方應(yīng)進(jìn)一步解釋說明，直至乙方或其家屬完全理解。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如甲方根據(jù)乙方病情需要調(diào)整治療方案，應(yīng)及時(shí)向乙方或其家屬說明調(diào)整的原因、內(nèi)容及可能產(chǎn)生的影響，并取得乙方或其家屬的書面同意。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供病房及醫(yī)療、生活服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或減免相應(yīng)費(fèi)用。如因甲方違約給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。甲方因醫(yī)療過失導(dǎo)致乙方人身損害的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療事故處理規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。若甲方泄露乙方隱私，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付費(fèi)用及違約金。乙方違反甲方病房管理制度，給甲方或其他患者造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方擅自拒絕接受甲方合理的醫(yī)療建議或治療方案，導(dǎo)致自身病情加重或延誤治療的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。六、合同變更與解除1.合同變更在本協(xié)議履行期間，如有需要變更協(xié)議內(nèi)容的，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.合同解除經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。若乙方病情好轉(zhuǎn)無需繼續(xù)住院治療，或因不可抗力等原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行的，本協(xié)議可提前解除。若一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。本協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理結(jié)算等手續(xù)。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院之日