血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓防范指南

血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘦血栓防范指南(2024)

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，動(dòng)靜脈內(nèi)瘦

是優(yōu)選的血管通路，一個(gè)功能良好的內(nèi)痿，取決于三方面的

因素，即供應(yīng)內(nèi)痿的動(dòng)脈血流量充足，吻合口大小合適，內(nèi)

瘦回流的靜脈通暢。但自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘦容易并發(fā)血栓形成,

而血栓形成將使動(dòng)靜脈內(nèi)瘦功能喪失，導(dǎo)致65%?85%的動(dòng)

靜脈內(nèi)痿永久廢棄，并且與維持性血液透析患者住院率及全

因死亡率相關(guān)。

因此，探討動(dòng)靜脈內(nèi)屢血栓治療方法對(duì)于維持其功能,

延長(zhǎng)使用壽命，提高維持性血液透析患者生存質(zhì)量具有重要

意義。今天，就給廣大血透醫(yī)護(hù)人員和腎友家屬及家屬們講

講在使用內(nèi)痿以后，應(yīng)該怎樣避免我們的內(nèi)櫻血栓形成。

1、內(nèi)痿評(píng)估--制訂血栓臨床預(yù)防策略

血液透析中心醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者疾病進(jìn)展及診療計(jì)

劃為患者建立血管通路的規(guī)劃。定期評(píng)估患者AVF功能以及

時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成的危險(xiǎn)因素，早期采取預(yù)防措施。

評(píng)估和監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包括：穿刺損傷血管壁、穿刺失敗后

多次穿刺、內(nèi)痿血管狹窄病變、血管浸潤(rùn)/血腫形成、假性動(dòng)

脈瘤等，這些都是自體內(nèi)瘦血栓形成的重要因素，需要在日

常的透析治療和居家護(hù)理中做好評(píng)估監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員也要做

好穿刺敏感指標(biāo)和內(nèi)凌健康管理隨訪的工作。

另外，透析中心應(yīng)由專業(yè)資深護(hù)理人員為患者制訂內(nèi)瘦

穿刺計(jì)劃，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作下為患者繪制穿刺計(jì)劃圖，規(guī)

范患者的內(nèi)痿穿剌，在患者出現(xiàn)病情變化時(shí)便于其他護(hù)士根

據(jù)圖示進(jìn)行穿刺。

醫(yī)護(hù)人員借助超聲波成像為患者建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘦穿刺

計(jì)劃圖，詳細(xì)標(biāo)明穿刺區(qū)域、進(jìn)針?lè)较颉⒀苌疃?、進(jìn)針角

度以及穿刺區(qū)域長(zhǎng)度，血管通路組應(yīng)建立內(nèi)痿穿刺情況的監(jiān)

督和反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正一些穿刺問(wèn)題，如不按繩梯計(jì)劃

穿刺、反復(fù)穿刺失敗、疑難穿刺情況、血流量不足等?；颊?/p>

AVF出現(xiàn)臨床病情變化和內(nèi)瘦手術(shù)修復(fù)后及時(shí)更新，在患者

住院后便于任何穿刺人員查閱。

2、定期體格檢查--早期發(fā)現(xiàn)血栓

血液透析中心對(duì)血管通路組的管理，應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的

醫(yī)生和護(hù)士組建，職責(zé)之一是進(jìn)行自體內(nèi)瘦的功能監(jiān)測(cè)，做

好內(nèi)痿患者體格檢查方案：包括視診、觸診、聽(tīng)診、搏動(dòng)增

強(qiáng)實(shí)驗(yàn)、舉臂實(shí)驗(yàn)等，以排除靜脈狹窄、動(dòng)脈狹窄、血栓形

成、動(dòng)脈瘤形成、感染和缺血等。若體檢檢查發(fā)現(xiàn)異常，則

需要進(jìn)行進(jìn)一步的診斷檢查，及早發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘞狹窄盡早處理問(wèn)

題。

在日常透析治療過(guò)程中，建議對(duì)內(nèi)痿透析血流量、動(dòng)脈

壓、靜脈壓等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈壓作為內(nèi)痿流出段問(wèn)題具有一

定的意義，靜脈壓則是可以反應(yīng)血流回心端的問(wèn)題。若發(fā)現(xiàn)

持續(xù)多次透析中壓力異常的情況，經(jīng)調(diào)針或更換穿刺部位不

可解決時(shí)，則需要進(jìn)一步檢查明確診斷，及時(shí)篩查是否存在

狹窄和血栓形成問(wèn)題。

美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)血管通路指南明確指出，內(nèi)疹血管

狹窄病變極大程度預(yù)示有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。而Asif等研究顯

示，90%AVF體格檢查結(jié)果異常的患者影像學(xué)檢查結(jié)果顯示

有明顯異常，體格檢查對(duì)監(jiān)測(cè)功能異常的動(dòng)靜脈內(nèi)疹準(zhǔn)確性

較高。同時(shí)，對(duì)于臨床顯示潛在內(nèi)痿血管狹窄的患者，推薦

早期進(jìn)行手術(shù)，以降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)痿血栓

形成后臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估患者內(nèi)疹血管側(cè)支及深靜脈

是否也存在狹窄。

3、規(guī)范使用--避免人為造成血管損傷

自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿成形術(shù)4周后，評(píng)估內(nèi)痿成熟即可進(jìn)行首次

穿刺，而目前臨床要求內(nèi)矮成熟2?3個(gè)月進(jìn)行首次穿刺，

穿刺方法首選繩梯穿刺，其次才是扣眼穿刺，穿刺時(shí)采取濕

針穿刺方法。內(nèi)痿啟用初期推薦使用單針透析、低透析血液

流量和小針（17G）可防止對(duì)初期使用的動(dòng)靜脈瘦的損傷。

另外，每次穿刺之前評(píng)估穿刺處周?chē)つw，評(píng)估內(nèi)痿功

能，還需要強(qiáng)調(diào)的是穿刺時(shí)操作者需要佩戴口罩及清潔手套,

是否穿無(wú)菌衣及佩戴面屏視臨床情況而定。當(dāng)然在血透臨床

工作中，患者內(nèi)痿血管長(zhǎng)度的限制、患者害怕疼痛不允許更

換穿刺部位等都會(huì)影響AVF的穿刺方法及部位。

如果自體內(nèi)屢出現(xiàn)血腫，應(yīng)及時(shí)評(píng)估其部位、通路和鄰

近肢體，測(cè)量腫脹，評(píng)估血腫近端和遠(yuǎn)端通路中是否存在血

流循環(huán)。內(nèi)疹穿刺出現(xiàn)血腫及浸潤(rùn)的處理方法，避免因穿刺

失敗造成AVF血栓形成。

浸潤(rùn)的處理：任何大小的浸潤(rùn)冰敷至少lOmin,避免使

血泵速度最大化。如果浸潤(rùn)范圍中等，應(yīng)拔出針，手動(dòng)按壓

浸潤(rùn)部位。如果浸潤(rùn)明顯較大，除上述外，還需要決定當(dāng)天

是否需要透析，如果需要透析，應(yīng)在浸潤(rùn)損傷近心端部位穿

刺；如果無(wú)法穿剌，手動(dòng)按壓和冰敷30min,不得在損傷區(qū)

域重新嘗試穿刺。

需要注意的是，循證證據(jù)表明，按壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或力度過(guò)

大可能會(huì)導(dǎo)致血栓形成，拔針后止血時(shí)間延長(zhǎng)也是血栓形成

的臨床表現(xiàn)。臨床工作者需要掌握規(guī)范的拔針按壓手法，告

知患者合適的按壓時(shí)間，若發(fā)現(xiàn)止血時(shí)間延長(zhǎng)要及時(shí)告知醫(yī)

護(hù)人員。臨床中推薦定期使用遠(yuǎn)紅外線治療改善內(nèi)痿情況。

4、自我監(jiān)測(cè)-早期發(fā)現(xiàn)血栓關(guān)鍵

血液透析中心醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該定期為患者進(jìn)行內(nèi)掇知識(shí)

的健康教育，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)內(nèi)瘦功能異?？杉皶r(shí)

發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行相應(yīng)處理。

必須掌握急性血栓的臨床表現(xiàn)一一人人會(huì)判斷

內(nèi)痿血栓形成較容易被患者本人發(fā)現(xiàn)，多表現(xiàn)為局部的

震顫和雜音減弱或消失，透析時(shí)流量不足或無(wú)法透析，個(gè)別

情況下患者可自覺(jué)血栓處疼痛。

1）用耳朵去聽(tīng)：用聽(tīng)診器放在痿口處聽(tīng)不到清楚的血

流沖擊音或聲音減弱。

2）用手去觸摸：用手指觸摸造痿口處，感覺(jué)不到有力

的震顫或震顫減弱。

3）自我不良感覺(jué)：低血壓癥狀，內(nèi)瘦疼痛持續(xù)不緩解，

止血困難，低血糖發(fā)生等。如①患者有嘔吐、腹瀉等情況時(shí)，

可能導(dǎo)致低血容量，容易導(dǎo)致內(nèi)疹血栓形成。②糖尿病腎病

患者進(jìn)入透析后，部分人對(duì)胰島素的敏感性增高，如果繼續(xù)

使用原有劑量胰島素，可能導(dǎo)致低血糖發(fā)生，導(dǎo)致內(nèi)瘞血栓

形成。

及時(shí)識(shí)別、及早求救和處理一一強(qiáng)調(diào)黃金時(shí)間

對(duì)于內(nèi)疹急性血栓，具體臨床表現(xiàn)如上，但最突出的兩

點(diǎn)表現(xiàn)一一疼痛、震顫弱、低血壓。動(dòng)靜脈內(nèi)疹血栓形成是

血液透析患者內(nèi)痿失功的主要原因，尿激酶內(nèi)疹溶栓治療是

一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，使進(jìn)一步球囊擴(kuò)張成為可能，

并減少臨時(shí)血液透析插管及手術(shù)重建及其相關(guān)并發(fā)癥，是內(nèi)

瘦血栓形成的首選方法。

謹(jǐn)防透析中和居家低血壓一一血栓元兇血液透析低血