2025年醫(yī)保知識競賽：異地就醫(yī)結(jié)算常見問題解答試題

2025年醫(yī)保知識競賽：異地就醫(yī)結(jié)算常見問題解答試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共20分）1.以下哪項不屬于異地就醫(yī)結(jié)算的條件？A.參保人員長期居住在外地B.參保人員因工作需要在外地居住C.參保人員因家庭原因在外地居住D.參保人員因旅游需要在外地居住2.異地就醫(yī)結(jié)算前，參保人員需要做哪些準(zhǔn)備工作？A.辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)B.持身份證和醫(yī)?？–.選擇定點醫(yī)療機構(gòu)D.以上都是3.參保人員在異地就醫(yī)時，以下哪項費用可以由醫(yī)?；鹬Ц叮緼.個人自付費用B.個人賬戶支付費用C.醫(yī)療保險基金支付費用D.社會救助基金支付費用4.異地就醫(yī)結(jié)算時，以下哪種情況可以享受零星報銷？A.參保人員在異地發(fā)生的急診、搶救費用B.參保人員在異地發(fā)生的普通門診費用C.參保人員在異地發(fā)生的住院費用D.以上都是5.異地就醫(yī)結(jié)算時，以下哪種情況不能享受醫(yī)保報銷？A.參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費用B.參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)保目錄外的藥品費用C.參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費用D.參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)保目錄外的醫(yī)療服務(wù)費用6.異地就醫(yī)結(jié)算時，以下哪種情況需要參保人員自付全部費用？A.參保人員在異地發(fā)生的自費藥品費用B.參保人員在異地發(fā)生的非醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費用C.參保人員在異地發(fā)生的超出年度支付限額的費用D.以上都是7.異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員需要向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供哪些材料？A.醫(yī)療費用結(jié)算單B.醫(yī)保卡復(fù)印件C.身份證復(fù)印件D.以上都是8.異地就醫(yī)結(jié)算過程中，以下哪種情況屬于醫(yī)?；疬`規(guī)使用？A.參保人員使用醫(yī)?？ㄌ兹‖F(xiàn)金B(yǎng).參保人員將醫(yī)?？ń杞o他人使用C.參保人員偽造醫(yī)療費用單據(jù)D.以上都是9.異地就醫(yī)結(jié)算時，以下哪種情況可能導(dǎo)致結(jié)算金額不準(zhǔn)確？A.醫(yī)療機構(gòu)收費不規(guī)范B.參保人員未按時繳納醫(yī)保費C.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核失誤D.以上都是10.異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員對結(jié)算結(jié)果有異議時，應(yīng)如何處理？A.直接向醫(yī)療機構(gòu)投訴B.向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)核C.向上級醫(yī)保部門投訴D.以上都是二、判斷題（每題2分，共20分）1.異地就醫(yī)結(jié)算只適用于長期居住在外地的參保人員。（）2.異地就醫(yī)結(jié)算時，參保人員只需選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)即可。（）3.異地就醫(yī)結(jié)算時，醫(yī)?；鹂梢灾Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的所有醫(yī)療費用。（）4.異地就醫(yī)結(jié)算時，參保人員可以享受零星報銷。（）5.異地就醫(yī)結(jié)算時，參保人員發(fā)生的自費藥品費用不能享受醫(yī)保報銷。（）6.異地就醫(yī)結(jié)算時，參保人員發(fā)生的醫(yī)保目錄外的醫(yī)療服務(wù)費用可以享受醫(yī)保報銷。（）7.異地就醫(yī)結(jié)算時，參保人員發(fā)生的超出年度支付限額的費用可以享受醫(yī)保報銷。（）8.異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員對結(jié)算結(jié)果有異議時，可以直接向醫(yī)療機構(gòu)投訴。（）9.異地就醫(yī)結(jié)算時，醫(yī)?；疬`規(guī)使用的行為將受到嚴(yán)肅處理。（）10.異地就醫(yī)結(jié)算時，參保人員需向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供真實、完整的報銷材料。（）四、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述異地就醫(yī)備案手續(xù)的辦理流程。2.簡述異地就醫(yī)結(jié)算時，參保人員應(yīng)如何選擇定點醫(yī)療機構(gòu)。3.簡述異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員如何查詢結(jié)算結(jié)果。五、論述題（10分）論述異地就醫(yī)結(jié)算政策對參保人員和社會的影響。六、案例分析題（15分）案例分析：某參保人員在異地就醫(yī)時，因醫(yī)療機構(gòu)收費不規(guī)范導(dǎo)致結(jié)算金額與實際醫(yī)療費用不符，請分析該情況的處理方法及參保人員應(yīng)如何維護自身權(quán)益。本次試卷答案如下：一、選擇題（每題2分，共20分）1.D.參保人員因旅游需要在外地居住解析：異地就醫(yī)結(jié)算主要針對因工作、長期居住等原因需要在外地就醫(yī)的參保人員，旅游不屬于這些原因之一。2.D.以上都是解析：異地就醫(yī)結(jié)算前，參保人員需要辦理備案手續(xù)、持身份證和醫(yī)?？?、選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，這些都是必要的準(zhǔn)備工作。3.C.醫(yī)療保險基金支付費用解析：異地就醫(yī)結(jié)算時，醫(yī)?；鹬饕Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費用。4.D.以上都是解析：異地就醫(yī)結(jié)算時，參保人員發(fā)生的急診、搶救費用、普通門診費用、住院費用，只要符合醫(yī)保報銷范圍，都可以享受零星報銷。5.D.參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)保目錄外的醫(yī)療服務(wù)費用解析：醫(yī)保目錄外的醫(yī)療服務(wù)費用不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，參保人員需自付全部費用。6.D.以上都是解析：自費藥品費用、非醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費用、超出年度支付限額的費用，均需參保人員自付。7.D.以上都是解析：異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員需要向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算單、醫(yī)?？◤?fù)印件、身份證復(fù)印件等材料。8.D.以上都是解析：醫(yī)?；疬`規(guī)使用包括套取現(xiàn)金、借卡他人使用、偽造單據(jù)等行為，均屬于違規(guī)。9.D.以上都是解析：醫(yī)療機構(gòu)收費不規(guī)范、參保人員未按時繳納醫(yī)保費、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核失誤，都可能導(dǎo)致結(jié)算金額不準(zhǔn)確。10.D.以上都是解析：參保人員對結(jié)算結(jié)果有異議時，可以向醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或上級醫(yī)保部門投訴，尋求解決。二、判斷題（每題2分，共20分）1.×解析：異地就醫(yī)結(jié)算不僅適用于長期居住在外地的參保人員，還包括因工作、旅游等原因在外地就醫(yī)的參保人員。2.×解析：異地就醫(yī)結(jié)算時，參保人員可以選擇多家定點醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)個人需求和方便程度進行選擇。3.×解析：醫(yī)?；鹬荒苤Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，超出范圍的費用需參保人員自付。4.√解析：異地就醫(yī)結(jié)算時，參保人員可以享受零星報銷，即對符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用進行報銷。5.√解析：異地就醫(yī)結(jié)算時，參保人員發(fā)生的自費藥品費用不能享受醫(yī)保報銷。6.×解析：醫(yī)保目錄外的醫(yī)療服務(wù)費用不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，參保人員需自付全部費用。7.×解析：超出年度支付限額的費用不屬于醫(yī)保報銷范圍，參保人員需自付。8.×解析：參保人員對結(jié)算結(jié)果有異議時，應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)核，而不是直接向醫(yī)療機構(gòu)投訴。9.√解析：醫(yī)保基金違規(guī)使用的行為將受到嚴(yán)肅處理，包括罰款、暫停醫(yī)保待遇等。10.√解析：異地就醫(yī)結(jié)算時，參保人員需向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供真實、完整的報銷材料，以便準(zhǔn)確結(jié)算。四、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述異地就醫(yī)備案手續(xù)的辦理流程。解析：異地就醫(yī)備案手續(xù)的辦理流程如下：（1）參保人員通過醫(yī)保官方網(wǎng)站、手機APP或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口進行備案申請；（2）提交身份證、醫(yī)保卡等材料；（3）選擇定點醫(yī)療機構(gòu)；（4）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核備案申請；（5）備案申請通過后，參保人員可在外地就醫(yī)并享受醫(yī)保報銷。2.簡述異地就醫(yī)結(jié)算時，參保人員應(yīng)如何選擇定點醫(yī)療機構(gòu)。解析：異地就醫(yī)結(jié)算時，參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)注意以下幾點：（1）根據(jù)個人需求和方便程度選擇定點醫(yī)療機構(gòu)；（2）了解定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、就診環(huán)境等因素；（3）關(guān)注定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保報銷范圍和報銷比例；（4）選擇正規(guī)、合法的定點醫(yī)療機構(gòu)。3.簡述異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員如何查詢結(jié)算結(jié)果。解析：異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員查詢結(jié)算結(jié)果的方法如下：（1）通過醫(yī)保官方網(wǎng)站、手機APP查詢；（2）撥打醫(yī)保服務(wù)熱線咨詢；（3）前往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查詢；（4）關(guān)注定點醫(yī)療機構(gòu)公布的結(jié)算結(jié)果信息。五、論述題（10分）解析：異地就醫(yī)結(jié)算政策對參保人員和社會的影響主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）對參保人員的影響：①提高參保人員的就醫(yī)便利性，使參保人員在異地就醫(yī)時能夠享受到醫(yī)保待遇；②減輕參保人員的經(jīng)濟負擔(dān)，降低異地就醫(yī)的經(jīng)濟風(fēng)險；③促進醫(yī)療資源合理配置，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到更廣泛利用。（2）對社會的影響：①推動醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；②促進醫(yī)療資源配置優(yōu)化，減少醫(yī)療資源浪費；③提高醫(yī)?；鹗褂眯?，降低醫(yī)保基金支出。六、案例分析題（15分）解析：針對案例中某參保人員在異地就醫(yī)時，因醫(yī)療機構(gòu)收費不規(guī)范導(dǎo)致結(jié)算金額與實際醫(yī)療費用不符的情況，處理方法及參保人員維護自身權(quán)