醫(yī)保規(guī)章規(guī)章制度

醫(yī)保管理工作制度

根據社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、

工作的有關規(guī)定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手

冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或者

借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整

容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因

的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（小時）內提供醫(yī)療卡（交紿住院

收費室或者急診收費室）和相關證件交給病區(qū)。

三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險

限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人

員允許，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^種藥品（西藥和中

成藥可分別開具處方），匚診每次配藥量，普通疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。

住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應

癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

五、嚴格按規(guī)定審批,醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，問時須經過

醫(yī)院審批允許方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，

各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地

點和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內藥品備藥率西藥必須達

到、中成藥必須達到。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢杳的必須有原因分析

記錄。

八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人

次；禁止掛床住院或者把門診治療、檢查的病人作住院處埋住院病歷內容必須規(guī)范完整，如

發(fā)現住院醫(yī)囑中惟獨藥物醫(yī)囑或者惟獨檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由

科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。

九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重

視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養(yǎng)管）或者出院

一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收

費、多收費、重復收費產生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。

十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢

行公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和

修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數據安全完整，為參保病人提供全天候持k就醫(yī)服務。

對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。

醫(yī)保辦工作制度

、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。

、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為泛博參保患者提供優(yōu)質高效的服務。

、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協

議要求開展醫(yī)保管理工作。

、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握

操作規(guī)程，認真履行崗位職責.

、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

、準確做好醫(yī)保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

醫(yī)保辦工作職責

、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。

、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。積極主動的支持、配合和協調醫(yī)保部

門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。

、負責全院醫(yī)保管理工作。協調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為

灰?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。

、根據有關醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范I韋I,確保參保人員享受基本

的醫(yī)療保證和優(yōu)質的醫(yī)療服務。

、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。

、設專人負責計算機醫(yī)保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運

行。

基本醫(yī)療保險管理規(guī)定

、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、

診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

、辦理門診收費時，如發(fā)現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。

、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因

工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應及時道知醫(yī)保辦。

、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據診斷標準客觀做出

診斷，不得隨意降低標準或者弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或者其家屬允許,

未經參保人員允許和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。

、醫(yī)保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、

價格較低的品種。

、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量終結檢查制度。

、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保

管理中心。

、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院

費用，做到申報及時、數據準確

、做好醫(yī)保網絡系統運行正常，數據安全。

基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定

、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要問詢是不是醫(yī)架病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人

和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。

、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥

和甲類藥。

、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不

規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。

、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做

到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥

用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本

醫(yī)療需求的原則。

、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的統一，以避免醫(yī)保病人個人

承擔的費用增加。

計算機系統管理員職責

、熟悉并管理全院醫(yī)保網絡系統和通迅路線的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的運

行狀態(tài)。能排除普通故障C對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。

、負責醫(yī)保系統軟件的H常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并

對病毒做好預防措施。

、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，時常對目錄庫進行必要的檢查及維護。

、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統一進行控制。

、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。

、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。

門診刷卡工作人員職責

（醫(yī)保管理部份）

、認真核實醫(yī)保病人的卡，正確輸入病人基本信息。

、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用

應在認真子細審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結算。

、負責核查醫(yī)保病人的真實性。

、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統正常運行，規(guī)范、正確的進

行計算機操作。

、當日工作完成后，應及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。

病歷管理制度

一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統一保管。病區(qū)應將收到的住院

病員的檢查報告等結果F-小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負費保管，

年限不少于年。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標

注連續(xù)的頁碼。

二、科生必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱.匿、銷毀、搶令、竊取病歷。

四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制

度。

五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或者復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室

指定專人負責攜帶和保管。

六、病歷借閱：

、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構和個人不得

擅自借閱病員的住院病歷。

、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過份；合同醫(yī)生、進

修生須經上級醫(yī)生允許后方可借閱，一次不得超過份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時

限不超過天。

、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。

、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情賦P經濟和行政處罰。

、本院醫(yī)師調離，轉業(yè)或者其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

八、病歷?復印（在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：

、對下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請應當受理：

（）病員本人或者其代理人。

（）死亡病員近親屬或者其代理人。

三、診療項目管理制度

嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目不得將醫(yī)保范圍外的項目納入醫(yī)

保支付。

使用醫(yī)保目錄外服務項目應征得參保病員或者家屬允許并

逐項簽字。

四、用藥管理制度

嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定基本醫(yī)療藥品品種齊全使用符合

協議規(guī)定。

使用醫(yī)保FI錄外藥品應征得參保病員或者家屬允許并逐項

簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務協議的規(guī)定。

嚴格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關規(guī)定原則上不允許病人在住院

期間外購治療性藥品劃材料如病人確實因病情需要外購治療性藥物或者材料必須經病人、

科主任和分管院長允許并簽字后方可實施產生費用及時上報并計入住院總費用。

五、結算管理制度

嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準不得擅立項目收費、

分解醫(yī)療收費項目、提高醫(yī)療收費標準。

參保人員門診掛號和醫(yī)療費用結算時使用定點醫(yī)院統一

發(fā)票。

認真做好補充醫(yī)療保險不得隨意降低標準或者弄虛作假。

每月在規(guī)定時間內及時向醫(yī)保部門如實報送醫(yī)療機構月對

賬單。

注希翼各科室認真執(zhí)行凡因違反此制度而導致的后果由責

任科室承擔。

都江堰市金江社區(qū)衛(wèi)生服務中心

篇三：醫(yī)保工作管理制度匯總

醫(yī)保管理工作制度

根據慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療

保險、工作的有關規(guī)定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或

者借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，

記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)保卡，住院期間醫(yī)保卡交給

收費室保管。

三:、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限

定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員

允許，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^種藥品（西藥和中

成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病普通不超過日量，普通疾病不超過七日量，

慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量

處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

五、嚴格按規(guī)定審批,醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經過

醫(yī)院審批允許方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，

各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地

點和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分

析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用

八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人

次；禁止掛床住院或者把門診治療、檢查的病人作住院處理住院病歷內容必須規(guī)范完整，

九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，

每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕宜更收費，各種費用記帳必須與病歷

醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫(yī)保拒付款全額由相關責任醫(yī)生、護士

負責。

十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢

查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下

載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數據安全完整，為參保病人提供全天候持k就醫(yī)服

務。

對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。

醫(yī)保定點醫(yī)院

醫(yī)保辦公室工作制度

、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行宇

波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。

、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。枳極主動的支持、配合和協調醫(yī)保部

門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務

水平，努力為泛博參?；伎继峁﹥?yōu)質高效的服務。

、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協

議要求開展醫(yī)保管理工作。負責全院醫(yī)保管理工作。協調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院

等多方面的關系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。

、設專人負責計算機醫(yī)保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的E常運

仃。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

、準確做好醫(yī)保數據對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。

、每口一次進入《寧波醫(yī)保中心內網首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)

保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結算、醫(yī)保結算剔除通知等，針對浮現的問題及時

提出整改方案。

醫(yī)保辦主任職責

、在院長的領導下負責醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。

、積極開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。

、認真履行《基本醫(yī)療保險定點服務協議》及各項配套管理規(guī)定。

、主動向院長反饋醫(yī)保運行情況，積極協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相

關部門有關醫(yī)保事宜。

、及時組織醫(yī)保相關人員學習醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。

、定期檢杳各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并

根據檢瓷情況進行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。

、積極組織醫(yī)保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。

醫(yī)保政策宣傳及培訓會議制度

一、政策宣傳制度

、宣傳內容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。

、宣傳形式包括以下幾方血：每年進行次全院性質醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門

診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住

院須知；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢

熱線等。

二、醫(yī)保培訓制度：醫(yī)保辦負責全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學習培訓T作，對政府有

關部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議，醫(yī)保辦應及時組織

全院有關人員學習培訓。

、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓及對醫(yī)保醫(yī)務人員進行在職培養(yǎng)培訓。崗前培訓的內容

主要是學習醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知

識，以便較快地適應醫(yī)保收費工作。

、醫(yī)保醫(yī)務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學習醫(yī)保業(yè)

務知識和相關政策。

、醫(yī)保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務知識和醫(yī)保政

策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質量。

、本院其它人員也應根據本職工作的實際需要參加相應的醫(yī)保知識培訓。

()對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

()每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。

()參加之級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。篇四：醫(yī)療保險管理工作制度

0錄

灰保管理工作制

度

醫(yī)保領導小組工作制

度

醫(yī)保辦工作職

貴

基本醫(yī)療保險管理規(guī)

定

基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)

定

計算機系統管理員職

責

門診刷卡工作人員職

責

(醫(yī)保管理部份)

病歷管理制

度

處方管理制

度

醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)

定

醫(yī)保病人身份核對制

度

醫(yī)保管理聯席工作制

度

醫(yī)療保險病處方審核制

度

醫(yī)療保險結算制

度

醫(yī)療保險政策傳及培訓制

度

醫(yī)療保險獎懲標

準

住院患者醫(yī)療保險管理制

度

醫(yī)保管理工作制度

根據社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神,結合我院實際,特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、

工作的有關規(guī)定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手

冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或者

借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整

容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因

的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（小時）內提供醫(yī)療卡（交給住院

收費室或者急診收費室）和相關證件交給病區(qū)。

三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，小能超醫(yī)療保險

限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人

員允許，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^種藥品（西藥和中

成藥可分別開具處方），L診每次配藥量，普通疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。

住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應

癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

五、嚴格按規(guī)定審批.醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經過

醫(yī)院審批允許方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，

各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地

點和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內藥品備藥率西藥必須達

到、中成藥必須達到。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析

記錄。

八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人

次；禁止掛床住院或者把門診治療、檢杳的病人作住院處理住院病歷內容必須規(guī)范完整，如

發(fā)

現住院醫(yī)囑中惟獨藥物灰囑或者惟獨檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、

診療組和相關責任醫(yī)生負責。

九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重

視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養(yǎng)管）或者出院

-次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收

費、多收費、重災收費產生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。

十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢

查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和

修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。

對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。

醫(yī)保領導小組工作制度

、認真組織相關人員學習、貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各

項配套政策和管理辦法。

、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為泛博參保患者提供優(yōu)質高效的服務。

、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協

議要求開展醫(yī)保管理工作佳促、檢查工作。

、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規(guī)范工作行為，催促相關

人員熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職貢。

、催促相關人員堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

、催促相關人員準確做好醫(yī)保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

醫(yī)保辦工作職責

、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。

、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。積極主動的支持、配合和協調醫(yī)保部

門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。

、負責全院醫(yī)保管理工作。協調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為

醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。

、根據有關醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本

的醫(yī)療保證和優(yōu)質的醫(yī)療服務。

、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。

、設專人負責計算機醫(yī)保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運

行。

基本醫(yī)療保險管理規(guī)定

、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、

診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

、辦理門診收費時，如發(fā)現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。

、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因

工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應及時通知醫(yī)保辦。

、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據診斷標準客觀做出

診斷，不得隨意降低標準或者弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

、凡向參保人員提供超