醫(yī)療后期費(fèi)用協(xié)議書

醫(yī)療后期費(fèi)用協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)對(duì)醫(yī)療后期費(fèi)用事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)具體情況說(shuō)明（一）前期醫(yī)療情況甲方因[具體病情]于[起始日期]至乙方處就診，乙方對(duì)甲方進(jìn)行了詳細(xì)的檢查、診斷，并采取了相應(yīng)的治療措施，包括但不限于[列舉主要治療手段]。（二）后續(xù)醫(yī)療計(jì)劃根據(jù)甲方目前的病情及恢復(fù)情況，乙方制定后續(xù)醫(yī)療計(jì)劃如下：1.康復(fù)治療：預(yù)計(jì)自本協(xié)議簽訂之日起，每周進(jìn)行[X]次康復(fù)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)約為[X]小時(shí)，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括[詳細(xì)描述康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目]，旨在促進(jìn)甲方身體機(jī)能的恢復(fù)。2.定期檢查：每隔[X]周，甲方需到乙方處進(jìn)行一次全面的身體檢查，檢查項(xiàng)目包括[列舉具體檢查項(xiàng)目]，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。3.藥物治療：乙方將根據(jù)甲方病情，為其開(kāi)具相應(yīng)的藥物，甲方需按照醫(yī)囑按時(shí)服藥，藥物種類及服用劑量為[詳細(xì)說(shuō)明藥物信息]。二、費(fèi)用相關(guān)約定（一）費(fèi)用構(gòu)成1.康復(fù)治療費(fèi)用：每次康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用為人民幣[X]元，預(yù)計(jì)康復(fù)治療周期為[X]周，康復(fù)治療總費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣[X]元。2.定期檢查費(fèi)用：每次全面身體檢查費(fèi)用為人民幣[X]元，按照每隔[X]周進(jìn)行一次檢查計(jì)算，預(yù)計(jì)定期檢查總費(fèi)用為人民幣[X]元。3.藥物費(fèi)用：根據(jù)目前病情及治療方案預(yù)估，藥物費(fèi)用每月約為人民幣[X]元，預(yù)計(jì)藥物治療時(shí)長(zhǎng)為[X]個(gè)月，藥物總費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣[X]元。以上各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)預(yù)計(jì)為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。（二）費(fèi)用支付方式1.預(yù)付款：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付預(yù)付款人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。預(yù)付款用于支付后續(xù)醫(yī)療服務(wù)的部分費(fèi)用，待實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算時(shí)予以抵扣。2.分期支付：在康復(fù)治療期間，甲方應(yīng)在每次康復(fù)訓(xùn)練前[X]個(gè)工作日內(nèi)，將當(dāng)次康復(fù)治療費(fèi)用支付至乙方指定賬戶；每次定期檢查前[X]個(gè)工作日內(nèi)，將當(dāng)次檢查費(fèi)用支付至乙方指定賬戶；藥物費(fèi)用按照每月結(jié)算一次，甲方應(yīng)在每月最后一個(gè)工作日前，將當(dāng)月藥物費(fèi)用支付至乙方指定賬戶。3.費(fèi)用結(jié)算：乙方應(yīng)在每個(gè)治療周期結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，經(jīng)甲方核對(duì)無(wú)誤后，按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。如實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超過(guò)預(yù)計(jì)費(fèi)用，甲方應(yīng)在收到乙方通知后[X]個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)足差額；如實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于預(yù)計(jì)費(fèi)用，乙方應(yīng)在結(jié)算后[X]個(gè)工作日內(nèi)將差額退還甲方。乙方指定收款賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________（三）費(fèi)用調(diào)整如因甲方病情變化需要增加或減少康復(fù)治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目或藥物種類，導(dǎo)致費(fèi)用發(fā)生變化，乙方應(yīng)提前[X]個(gè)工作日通知甲方，并提供詳細(xì)的費(fèi)用調(diào)整說(shuō)明。甲方在收到通知后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)是否同意調(diào)整。如同意調(diào)整，雙方應(yīng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確調(diào)整后的費(fèi)用及支付方式；如不同意調(diào)整，甲方應(yīng)按照原協(xié)議繼續(xù)接受治療，乙方不得擅自改變治療方案。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解后續(xù)醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容、流程及費(fèi)用明細(xì)。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)。對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有異議時(shí)，有權(quán)提出意見(jiàn)和建議，并要求乙方作出解釋。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身病情、病史及過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療后期費(fèi)用。在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，遵守乙方的各項(xiàng)規(guī)章制度，尊重乙方醫(yī)務(wù)人員。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療后期費(fèi)用。根據(jù)甲方病情及恢復(fù)情況，合理調(diào)整后續(xù)醫(yī)療服務(wù)方案。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。安排專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員為甲方進(jìn)行康復(fù)治療、定期檢查及藥物治療，并向甲方說(shuō)明治療方案、注意事項(xiàng)等。妥善保管甲方的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療資料，建立健全醫(yī)療檔案管理制度。定期對(duì)甲方的治療效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，并告知甲方。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金為止。因甲方逾期支付費(fèi)用導(dǎo)致治療延誤或其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。2.若甲方違反本協(xié)議約定，擅自中斷治療或不配合乙方進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、定期檢查等，乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行協(xié)議，并要求甲方支付因中斷治療給乙方造成的損失，損失賠償金額按照乙方已發(fā)生的醫(yī)療成本及預(yù)期收益計(jì)算。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。乙方應(yīng)按照甲方已支付費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金，并負(fù)責(zé)采取補(bǔ)救措施，直至達(dá)到協(xié)議約定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。如因乙方原因給甲方造成人身?yè)p害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方提供費(fèi)用清單或進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，每逾期一日，應(yīng)按照結(jié)算金額的[X%]向甲方支付違約金。因乙方逾期結(jié)算給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如遇不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的因素導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，互不承擔(dān)違約責(zé)任。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期至甲方完成全部后續(xù)醫(yī)療服務(wù)且費(fèi)用結(jié)清之日止。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日