醫(yī)療糾紛索賠協(xié)議書

醫(yī)療糾紛索賠協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：______________________性別：______年齡：______身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于患者[患者姓名]于______年______月______日至______年______月______日在乙方處接受[具體醫(yī)療服務項目]治療，期間發(fā)生醫(yī)療糾紛。經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就該醫(yī)療糾紛的索賠事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療糾紛事實描述1.診療過程簡述患者[患者姓名]因[具體病情]于______年______月______日前往乙方就診，乙方對患者進行了[詳細檢查項目]檢查后，診斷為[具體病癥]，并采取了[治療措施]進行治療。2.糾紛發(fā)生經(jīng)過在治療過程中，患者出現(xiàn)了[具體不良反應或病情變化情況]，家屬認為該情況與乙方的診療行為存在關聯(lián)，雙方因此產(chǎn)生糾紛。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方對該醫(yī)療糾紛的處理意見和相關信息。有權要求乙方對診療過程中存在的問題進行解釋和說明。按照本協(xié)議約定獲得相應賠償?shù)臋嗬?.義務如實向乙方提供患者的病情、病史等相關信息，積極配合乙方進行調查和處理。不得故意隱瞞或歪曲事實，干擾乙方正常的醫(yī)療糾紛處理工作。在協(xié)議履行過程中，按照乙方要求提供必要的協(xié)助和資料。（二）乙方權利與義務1.權利有權對醫(yī)療糾紛進行調查、分析，確定自身是否存在過錯及過錯程度。要求甲方提供與糾紛相關的真實、完整信息，以便準確判斷責任。2.義務秉持客觀、公正的態(tài)度，對醫(yī)療糾紛進行全面調查和分析，向甲方說明調查結果和初步處理意見。積極采取措施，盡量減少因醫(yī)療糾紛給甲方造成的不良影響。根據(jù)本協(xié)議約定，承擔相應的賠償責任或履行其他義務。三、賠償事宜（一）賠償項目及金額1.醫(yī)療費經(jīng)雙方核算，甲方因本次醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的醫(yī)療費共計人民幣______元（大寫______元整）。該費用已由甲方實際支付，乙方應予以賠償。2.誤工費由于患者因本次醫(yī)療糾紛導致身體不適，無法正常工作，根據(jù)甲方提供的工作證明及收入流水，誤工費共計人民幣______元（大寫______元整）。計算方式為：誤工天數(shù)×日平均工資，誤工天數(shù)為自[糾紛發(fā)生之日]起至[痊愈或病情穩(wěn)定之日]止，日平均工資按照甲方近[具體時間段]的平均工資計算。3.護理費考慮到患者在治療期間需要專人護理，護理費按照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算，共計人民幣______元（大寫______元整）。護理期限為[具體護理天數(shù)]天。4.住院伙食補助費參照當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準，住院伙食補助費為人民幣______元（大寫______元整）。住院天數(shù)為[實際住院天數(shù)]天。5.營養(yǎng)費根據(jù)患者的病情及恢復需要，營養(yǎng)費共計人民幣______元（大寫______元整）。由雙方協(xié)商確定營養(yǎng)期限為[具體營養(yǎng)天數(shù)]天。6.交通費甲方因陪同患者就醫(yī)、處理糾紛等產(chǎn)生的交通費用，憑有效票據(jù)核算，共計人民幣______元（大寫______元整）。7.精神損害撫慰金鑒于本次醫(yī)療糾紛給甲方及患者造成了一定的精神痛苦，乙方同意支付精神損害撫慰金人民幣______元（大寫______元整）。以上各項賠償費用總計人民幣______元（大寫______元整）。（二）支付方式及時間乙方應在本協(xié)議簽訂后的[具體支付期限]個工作日內(nèi)，將上述賠償款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________四、違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或歪曲事實，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[具體逾期利率]向甲方支付違約金。逾期超過[具體逾期天數(shù)]日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準。甲方