醫(yī)院自費項目協(xié)議書

醫(yī)院自費項目協(xié)議書?甲方（患者或患者家屬）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)院）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方醫(yī)院接受醫(yī)療服務，雙方就甲方在乙方醫(yī)院產(chǎn)生的自費項目事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景與目的甲方因自身疾病或健康需求，前往乙方醫(yī)院就診。乙方將根據(jù)甲方的病情及診斷結(jié)果，為甲方提供必要的醫(yī)療服務，其中包括部分自費項目。本協(xié)議旨在明確雙方在自費項目方面的權利、義務，確保醫(yī)療服務的順利進行，保障雙方的合法權益。二、標的物或服務具體描述（一）自費項目范圍1.藥品類乙方根據(jù)甲方病情及治療需要，可能會使用到一些不在基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的藥品。這些藥品將由甲方自行承擔費用，具體藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及價格以實際發(fā)生的醫(yī)囑及收費清單為準。藥品自費的原因可能包括但不限于藥品本身的特性（如進口藥品、新特藥等）、甲方個體對某些藥品的特殊需求以及醫(yī)保政策限制等。2.檢查檢驗類為了準確診斷甲方病情，乙方可能會安排一系列的檢查檢驗項目，其中部分項目屬于自費項目。例如，某些高端的影像學檢查（如[具體高端影像學檢查名稱]）、特殊的實驗室檢測（如[具體特殊實驗室檢測名稱]）等。檢查檢驗自費項目的必要性在于能夠提供更精準的診斷依據(jù)，有助于制定更有效的治療方案，但因技術、設備或試劑等因素，不在醫(yī)保報銷范疇。3.治療類針對甲方的病情，乙方可能會采取一些自費的治療手段。如[具體自費治療手段名稱]，該治療手段采用了先進的醫(yī)療技術或材料，旨在提高治療效果，但相應費用需甲方自行承擔。另外，一些個性化的治療方案，如根據(jù)甲方個體情況定制的手術方案，其中涉及的特殊手術器械、耗材等也屬于自費項目。4.耗材類在治療過程中使用的各類一次性醫(yī)用耗材，如[列舉常見的一次性醫(yī)用耗材名稱]，由于其屬于消耗品且醫(yī)保政策規(guī)定部分不在報銷范圍內(nèi)，因此費用由甲方自理。耗材的使用是基于醫(yī)療操作的實際需要，以保障治療的順利進行和醫(yī)療安全。（二）自費項目的提供方式1.乙方將按照醫(yī)療規(guī)范和甲方病情的實際需求，合理安排自費項目的實施。在實施前，乙方會向甲方或其家屬充分說明自費項目的內(nèi)容、目的、必要性以及可能產(chǎn)生的費用等情況。2.對于藥品類自費項目，乙方藥房將根據(jù)醫(yī)囑準確調(diào)配藥品，并向甲方提供藥品的詳細清單，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價及總價等信息。3.在進行檢查檢驗類自費項目時，乙方相關科室的醫(yī)護人員會按照操作規(guī)程進行操作，并及時向甲方反饋檢查檢驗結(jié)果。檢查檢驗報告將作為醫(yī)療檔案的一部分留存，同時乙方會向甲方提供收費票據(jù)及明細清單。4.治療類自費項目實施前，乙方手術科室或治療科室的醫(yī)生會向甲方或其家屬詳細解釋治療方案、自費項目的具體情況以及可能存在的風險等，并簽署相關的知情同意書。治療過程中，醫(yī)護人員會嚴格按照醫(yī)療規(guī)范進行操作，確保治療效果和醫(yī)療安全。5.耗材類自費項目在使用前，乙方會向甲方展示耗材的規(guī)格、型號、產(chǎn)地等信息，并告知甲方使用該耗材的必要性。使用后，乙方會在收費清單中明確耗材的名稱、數(shù)量、單價及總價等內(nèi)容。三、權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利甲方有權了解自費項目的詳細信息，包括項目內(nèi)容、目的、必要性、費用標準、醫(yī)保報銷政策等。乙方應在實施自費項目前，以通俗易懂的方式向甲方或其家屬充分說明上述信息，確保甲方知情權的實現(xiàn)。甲方有權自主決定是否接受某項自費項目。在乙方充分說明相關情況后，甲方有權根據(jù)自身經(jīng)濟狀況、病情需求等因素做出決策。若甲方拒絕接受某項自費項目，乙方應尊重甲方的決定，并不得因此影響對甲方其他基本醫(yī)療服務的提供。甲方對自費項目費用的合理性、準確性有異議時，有權要求乙方進行解釋和核對。乙方應及時給予答復，并提供相關費用明細及計算依據(jù)等資料。如發(fā)現(xiàn)費用存在問題，乙方應及時糾正。2.義務甲方應如實向乙方告知自身的病情、病史、過敏史等相關信息，以便乙方準確判斷病情，合理安排自費項目。因甲方隱瞞或提供虛假信息導致乙方做出錯誤判斷，進而影響治療效果或產(chǎn)生不必要的自費項目費用，甲方應承擔相應責任。甲方應按照本協(xié)議及乙方醫(yī)院的規(guī)定，按時足額支付自費項目的費用。如甲方未能按時支付費用，乙方有權暫停相關自費項目的繼續(xù)實施，并采取合理措施追討欠費。在接受自費項目過程中，甲方應積極配合乙方的治療安排，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和醫(yī)護人員的指導。如因甲方不配合導致自費項目無法順利進行或產(chǎn)生不良后果，甲方應自行承擔責任。（二）乙方權利與義務1.權利乙方有權根據(jù)甲方的病情及診斷結(jié)果，合理確定自費項目的種類、數(shù)量及實施方式。乙方應基于醫(yī)療專業(yè)判斷，為甲方提供最適合的治療方案，其中包括必要的自費項目，以保障甲方的健康權益。乙方有權按照國家法律法規(guī)、物價部門規(guī)定以及醫(yī)院的收費標準，向甲方收取自費項目的費用。乙方應確保收費標準公開透明，并在醫(yī)院顯著位置進行公示。若甲方未按時支付自費項目費用，乙方有權采取暫停相關自費項目服務、限制甲方后續(xù)就醫(yī)等合理措施，直至甲方結(jié)清欠費。2.義務乙方有義務向甲方或其家屬詳細說明自費項目的相關信息，包括但不限于項目內(nèi)容、目的、必要性、費用標準、醫(yī)保報銷政策等。說明過程應使用通俗易懂的語言，確保甲方能夠充分理解。乙方應嚴格按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程實施自費項目，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。在實施過程中，乙方醫(yī)護人員應密切關注甲方的身體狀況，及時處理可能出現(xiàn)的問題。乙方應建立健全自費項目的收費管理制度，確保費用計算準確、收費票據(jù)規(guī)范。乙方應向甲方提供詳細的收費清單，注明自費項目的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價及總價等信息，以便甲方核對。乙方應妥善保管甲方的醫(yī)療檔案，包括自費項目的相關資料、檢查檢驗報告、治療記錄等。醫(yī)療檔案應按照國家有關規(guī)定進行保存，以便日后查詢和復診使用。四、費用及支付方式（一）費用標準1.自費項目的費用按照乙方醫(yī)院現(xiàn)行的收費標準執(zhí)行。乙方醫(yī)院的收費標準應符合國家法律法規(guī)及物價部門的規(guī)定，并在醫(yī)院內(nèi)顯著位置公示。2.對于藥品類自費項目，其價格以藥品采購價格為基礎，加上合理的加價率確定。加價率應符合國家相關政策要求，確保藥品價格合理公正。3.檢查檢驗類自費項目的費用根據(jù)不同的檢查檢驗項目、設備、試劑等因素確定。乙方應按照物價部門核準的收費標準收取費用，不得擅自提高或降低收費標準。4.治療類自費項目的費用依據(jù)治療手段、使用的材料、設備以及醫(yī)護人員勞務等成本綜合計算。乙方應確保費用計算合理，體現(xiàn)醫(yī)療服務的價值。5.耗材類自費項目的費用按照耗材的進價加上一定的加價幅度確定。加價幅度應符合國家規(guī)定，保證耗材價格合理透明。（二）費用結(jié)算1.在甲方接受完某項自費項目后，乙方應及時向甲方提供收費清單及票據(jù)。收費清單應詳細列出自費項目的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價及總價等信息，票據(jù)應符合國家財務制度規(guī)定。2.甲方應在收到收費清單及票據(jù)后的[具體付款期限]內(nèi)，向乙方支付自費項目費用。甲方可以選擇現(xiàn)金支付、銀行卡支付、移動支付等方式進行結(jié)算，具體支付方式由雙方協(xié)商確定。3.若甲方對費用存在疑問，應在收到收費清單后的[具體異議期限]內(nèi)提出。乙方應在接到甲方異議后的[具體處理期限]內(nèi)進行核實并給予答復。如確屬費用計算錯誤或其他問題，乙方應及時調(diào)整收費并向甲方說明情況。（三）費用調(diào)整1.在協(xié)議履行期間，如遇國家政策調(diào)整、物價波動等因素導致自費項目收費標準發(fā)生變化，乙方應及時通知甲方。收費標準調(diào)整后，乙方按照新的標準收取費用。2.若因乙方自身原因?qū)е伦再M項目費用計算錯誤或收費標準執(zhí)行不當，乙方應主動糾正錯誤，并按照正確的費用標準向甲方收取費用。如給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額支付自費項目費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[具體逾期利率]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[具體逾期期限]的，乙方有權暫停相關自費項目的繼續(xù)實施，并要求甲方一次性支付全部欠費及違約金。2.如甲方以欺詐、脅迫等手段拒絕支付或拖延支付自費項目費用，乙方有權解除本協(xié)議，并通過法律途徑追討欠費及要求甲方承擔相應的賠償責任。甲方除應支付全部費用外，還應按照欠費金額的[具體賠償比例]向乙方支付賠償金，以彌補乙方的損失。3.因甲方隱瞞或提供虛假信息導致乙方做出錯誤判斷，進而增加自費項目費用或影響治療效果的，甲方應承擔全部增加的費用及由此給乙方造成的損失。乙方有權根據(jù)實際情況調(diào)整治療方案，并要求甲方支付因調(diào)整方案產(chǎn)生的額外費用。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程實施自費項目，導致甲方身體受到損害或產(chǎn)生不良后果的，乙方應承擔相應的醫(yī)療損害賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等。2.如乙方未向甲方充分說明自費項目的相關信息，影響甲方知情權的行使，導致甲方在不知情的情況下接受自費項目，甲方有權要求乙方退還相關費用，并按照費用金額的[具體賠償比例]向甲方支付賠償金。乙方應積極采取措施彌補甲方的損失，并加強對醫(yī)護人員的培訓和管理，確保類似情況不再發(fā)生。3.若乙方因自身原因?qū)е伦再M項目費用計算錯誤或收費標準執(zhí)行不當，乙方應及時糾正錯誤，并按照正確的費用標準收取或退還費用。如給甲方造成損失的，乙方應按照損失金額向甲方支付賠償金。同時，乙方應加強內(nèi)部財務管理，規(guī)范收費行為，避免此類問題再次出現(xiàn)。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方在乙方醫(yī)院完成全部自費項目治療并結(jié)清所有費用之日止。2.本協(xié)