醫(yī)患爭議調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)患爭議調(diào)解協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系方式：__________________乙方（醫(yī)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系方式：__________________鑒于患者（甲方）與醫(yī)療機構(gòu)（乙方）之間就[具體醫(yī)療行為]產(chǎn)生了醫(yī)患爭議，為妥善解決該爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下調(diào)解協(xié)議：一、爭議事實及原因概述1.醫(yī)療行為簡述甲方因[具體病情]于[就醫(yī)時間]前往乙方處就診，乙方為甲方實施了[具體醫(yī)療行為，如手術(shù)、診斷、治療等]。2.爭議產(chǎn)生原因甲方認為乙方在醫(yī)療過程中存在[列舉爭議原因，如誤診、治療不當、未盡告知義務等]，導致甲方身體受到損害，出現(xiàn)了[具體損害后果]。乙方則認為自身醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范，對甲方的損害后果不存在過錯。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對醫(yī)療行為進行合理解釋，并提供相關(guān)病歷資料、診斷證明等文件。在調(diào)解過程中，有權(quán)陳述自己的觀點和訴求，提供相關(guān)證據(jù)材料。對調(diào)解結(jié)果不滿意的，有權(quán)拒絕簽署調(diào)解協(xié)議，并通過合法途徑解決爭議。2.義務如實向乙方陳述病情及就醫(yī)過程，提供真實有效的個人信息和相關(guān)證據(jù)材料。配合乙方進行調(diào)查、核實相關(guān)情況，按照乙方要求進行必要的檢查和診斷。在調(diào)解過程中保持理性和客觀，尊重調(diào)解人員及乙方的意見。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)對甲方提出的爭議進行解釋和說明，提供相關(guān)醫(yī)療記錄、診斷依據(jù)等證明自身醫(yī)療行為的合理性。要求甲方配合進行調(diào)查核實，提供必要的協(xié)助。根據(jù)調(diào)解結(jié)果，要求甲方履行相應的義務。2.義務向甲方提供真實、完整的病歷資料、診斷證明等文件，不得隱瞞或篡改相關(guān)信息。安排專業(yè)人員參與調(diào)解，對爭議問題進行客觀、公正的解釋和說明。根據(jù)調(diào)解協(xié)議，履行相應的賠償或補償義務。三、調(diào)解結(jié)果（一）賠償或補償內(nèi)容經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付以下賠償或補償款項：1.醫(yī)療費補償：乙方一次性補償甲方因本次醫(yī)療爭議產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣[X]元。該費用包括甲方在乙方處就醫(yī)期間的掛號費、檢查費、治療費、藥費等實際發(fā)生的費用，以及因本次爭議導致甲方后續(xù)就醫(yī)產(chǎn)生的合理費用。2.誤工費補償：考慮到甲方因本次醫(yī)療爭議導致身體受損，無法正常工作，乙方補償甲方誤工費人民幣[X]元。誤工費計算標準為甲方受傷前[具體時間段]的平均月收入乘以誤工月數(shù)。甲方應提供相關(guān)誤工證明，包括工作單位出具的誤工證明、工資單、勞動合同等材料。3.護理費補償：鑒于甲方受傷后需要專人護理，乙方補償甲方護理費人民幣[X]元。護理費計算期限為自受傷之日起至[具體護理截止日期]，按照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。甲方應提供護理人員的身份證明、護理費支付憑證等相關(guān)材料。4.營養(yǎng)費補償：根據(jù)甲方的傷情，乙方一次性補償甲方營養(yǎng)費人民幣[X]元。營養(yǎng)費標準按照醫(yī)生建議，結(jié)合甲方實際情況確定。5.精神損害撫慰金：考慮到本次醫(yī)療爭議給甲方造成了一定的精神痛苦，乙方支付甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元。（二）支付方式及時間1.支付方式：乙方以銀行轉(zhuǎn)賬方式向甲方支付上述款項。甲方應提供本人名下的銀行賬號信息，確保轉(zhuǎn)賬順利進行。2.支付時間：本調(diào)解協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，乙方將上述款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。（三）其他事項1.甲方收到乙方支付的上述款項后，應向乙方出具收款收據(jù)。2.雙方同意，本次調(diào)解款項為一次性終結(jié)賠償，甲方不得就本次醫(yī)療爭議再向乙方主張任何其他費用或賠償。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實提供相關(guān)信息或隱瞞重要事實，導致乙方對調(diào)解結(jié)果產(chǎn)生誤解或遭受損失的，甲方應返還乙方已支付的全部款項，并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.甲方在收到乙方支付的款項后，不得再以任何理由就本次醫(yī)療爭議向乙方主張權(quán)利，否則應向乙方返還已收取的款項，并按照返還金額的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方支付賠償或補償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部款項及違約金，同時乙方還應賠償甲方因此遭受的其他損失。2.乙方應保證提供給甲方的病歷資料、診斷證明等文件真實、完整、合法。若因乙方提供虛假或不完整信息導致甲方遭受損失的，乙方應承擔全部賠償責任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：___