醫(yī)療扶助結(jié)算協(xié)議書

醫(yī)療扶助結(jié)算協(xié)議書?甲方（扶助方）：姓名：______________________身份證號碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（受助方）：姓名：______________________身份證號碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方因患有[具體疾病名稱]，需要接受長期的醫(yī)療治療，經(jīng)濟(jì)上存在困難；甲方愿意依據(jù)相關(guān)政策法規(guī)，為乙方提供醫(yī)療扶助。雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就醫(yī)療扶助結(jié)算事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療扶助過程中的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療扶助費用的結(jié)算流程，確保乙方能夠獲得合理的醫(yī)療支持，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療扶助范圍1.乙方在[指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]就醫(yī)過程中，因治療[具體疾病名稱]所產(chǎn)生的符合國家醫(yī)保目錄及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療扶助政策規(guī)定的醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。2.對于醫(yī)保報銷后的個人自付部分，甲方按照本協(xié)議約定給予扶助。（二）服務(wù)內(nèi)容1.甲方協(xié)助乙方辦理醫(yī)療扶助申請手續(xù)，提供所需的證明材料清單及指導(dǎo)，確保申請流程順利進(jìn)行。2.在乙方就醫(yī)過程中，若遇醫(yī)保報銷、醫(yī)療費用結(jié)算等問題，甲方應(yīng)根據(jù)實際情況提供必要的協(xié)助和咨詢服務(wù)。3.按照本協(xié)議約定的結(jié)算周期和方式，及時與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或乙方進(jìn)行費用結(jié)算。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療相關(guān)資料，包括但不限于病歷、診斷證明、費用清單、醫(yī)保報銷憑證等，以便進(jìn)行審核和結(jié)算。對乙方的醫(yī)療扶助申請及費用支出情況進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假資料或存在不符合醫(yī)療扶助政策的情況，有權(quán)暫?；蚪K止扶助，并要求乙方返還已獲得的扶助款項。2.義務(wù)按照國家及當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)醫(yī)療扶助政策規(guī)定，及時、足額地為乙方提供醫(yī)療扶助資金。定期向乙方通報醫(yī)療扶助政策的變化情況，確保乙方了解相關(guān)信息。保守乙方的個人隱私和醫(yī)療信息秘密，不得將乙方的相關(guān)信息泄露給任何第三方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方提供的醫(yī)療扶助資金，用于支付符合規(guī)定的醫(yī)療費用。在就醫(yī)過程中，若遇醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理收費或醫(yī)保報銷問題，有權(quán)向甲方尋求協(xié)助和支持。2.義務(wù)如實向甲方提供本人身份信息、醫(yī)療情況及費用支出等相關(guān)資料，積極配合甲方的審核工作。在就醫(yī)前，應(yīng)及時告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己享受醫(yī)療扶助政策，并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求辦理相關(guān)手續(xù)。嚴(yán)格遵守國家醫(yī)保政策及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療扶助政策的規(guī)定，不得利用醫(yī)療扶助進(jìn)行欺詐或謀取不當(dāng)利益。若因乙方原因?qū)е录追皆馐軗p失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。四、費用結(jié)算（一）結(jié)算周期1.甲方根據(jù)乙方實際就醫(yī)情況，按[月度/季度/半年度]為一個結(jié)算周期進(jìn)行費用結(jié)算。2.乙方應(yīng)在每個結(jié)算周期結(jié)束后的[X]個工作日內(nèi)，將該周期內(nèi)符合醫(yī)療扶助范圍的費用憑證整理齊全并提交給甲方。（二）結(jié)算方式1.甲方在收到乙方提交的完整費用憑證后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核通過后，甲方將按照本協(xié)議約定的扶助比例，以銀行轉(zhuǎn)賬的方式將醫(yī)療扶助款項支付至乙方指定的銀行賬戶。2.若乙方在結(jié)算周期內(nèi)存在未結(jié)清的醫(yī)療費用，甲方有權(quán)從應(yīng)支付的扶助款項中扣除相應(yīng)金額，直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）費用憑證要求1.乙方提交的費用憑證應(yīng)包括但不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正規(guī)發(fā)票、費用明細(xì)清單、病歷、診斷證明、醫(yī)保報銷憑證等。發(fā)票應(yīng)注明就診日期、患者姓名、費用項目及金額等詳細(xì)信息，且發(fā)票內(nèi)容應(yīng)與實際就醫(yī)情況相符。2.費用明細(xì)清單應(yīng)詳細(xì)列出各項費用的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價及金額等信息，以便甲方進(jìn)行審核。3.病歷和診斷證明應(yīng)能清晰反映乙方的病情、治療過程及診斷結(jié)果。醫(yī)保報銷憑證應(yīng)顯示報銷金額、報銷比例及報銷時間等信息。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付醫(yī)療扶助款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已逾期未付的款項及違約金。2.若因甲方審核失誤導(dǎo)致乙方未能及時獲得應(yīng)得的醫(yī)療扶助款項，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并及時糾正錯誤，補(bǔ)足乙方應(yīng)得的扶助款項。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假資料或隱瞞重要信息，騙取醫(yī)療扶助款項的，甲方有權(quán)要求乙方全額返還已獲得的扶助款項，并按照騙取金額的[X%]向甲方支付違約金。同時，甲方將依法追究乙方的法律責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的結(jié)算周期和要求提交費用憑證，導(dǎo)致結(jié)算延誤的，每逾期一日，應(yīng)按照應(yīng)結(jié)算金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停支付該結(jié)算周期的醫(yī)療扶助款項，直至乙方提交完整的費用憑證并經(jīng)審核通過。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方的醫(yī)療扶助申請獲得批準(zhǔn)并完成所有醫(yī)療治療項目之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有