江西省食品小作坊登記申請(qǐng)表模板

江西省食品小作坊登記申請(qǐng)表 □首次申請(qǐng)□延續(xù)換證□變更名稱（簽字或蓋章）申請(qǐng)日期年月日（格式文本,自行下載,按要求填寫(xiě)）填表說(shuō)明和承諾1．填寫(xiě)內(nèi)容要實(shí)事求是,不得弄虛作假。2．用鋼筆或水筆填寫(xiě),也可打印,字跡清楚、工整。3．申請(qǐng)人署名、印章名稱應(yīng)與工商行政管理部門(mén)登記注冊(cè)一致本申請(qǐng)人承諾:對(duì)申請(qǐng)表和提供（出示）申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé),復(fù)印件與原件相符,并負(fù)擔(dān)對(duì)應(yīng)法律責(zé)任。已根據(jù)登記條件和要求要求完成準(zhǔn)備。食品生產(chǎn)加工嚴(yán)格按攝影關(guān)法律法規(guī)要求實(shí)施。申請(qǐng)人署名/蓋章:年月日基礎(chǔ)情況表申請(qǐng)人基礎(chǔ)情況名稱經(jīng)營(yíng)者經(jīng)營(yíng)者身份證號(hào)碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)或社會(huì)信用代碼小作坊登記證編號(hào)（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě)）生產(chǎn)加工地址聯(lián)系人聯(lián)絡(luò)電話從業(yè)人員人生產(chǎn)加工場(chǎng)所面積米2年產(chǎn)量千克年銷售額元食品類別和品種變更內(nèi)容（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě)）備注

設(shè)備設(shè)施清單序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)廠名完好狀態(tài)

工藝步驟圖

生產(chǎn)場(chǎng)所平面圖

從業(yè)人員名單序號(hào)姓名身份證號(hào)文化程度是否有健康證實(shí)確保食品安全管理制度序號(hào)管理制度名稱文本編號(hào)1進(jìn)貨查驗(yàn)統(tǒng)計(jì)管理制度2食品安全自查管理制度3從業(yè)人員健康管理制度4不安全食品召回管理制度5食品安全事故處理管理制度6其她制度食品質(zhì)量安全承諾書(shū)為保障食品安全,本作坊公開(kāi)承諾并嚴(yán)格推行以下事項(xiàng),如有違反,愿意負(fù)擔(dān)對(duì)應(yīng)法律責(zé)任。一、本人對(duì)食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé),生產(chǎn)加工環(huán)境、生產(chǎn)條件、從業(yè)人員等達(dá)成食品質(zhì)量安全要求。二、不生產(chǎn)銷售未經(jīng)登記食品;不生產(chǎn)銷售不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)食品。三、不使用非食品原料生產(chǎn)加工食品;不使用有毒有害物質(zhì)加工食品;不使用回收食品作為原料生產(chǎn)食品;不生產(chǎn)假冒偽劣食品。四、不添加食品添加劑以外化學(xué)物質(zhì)和其她可能危害人體健康物質(zhì);不違反國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)超范圍、超限量使用食品添加劑;添加食品添加劑符合食品安家標(biāo)準(zhǔn)