醫(yī)療損害事故協(xié)議書(shū)

醫(yī)療損害事故協(xié)議書(shū)?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱(chēng)：__________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]在乙方處就診，因乙方的醫(yī)療行為導(dǎo)致患者出現(xiàn)了醫(yī)療損害后果。現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就該醫(yī)療損害事故的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療損害事故的基本情況及標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.就診經(jīng)過(guò)患者[患者姓名]因[具體病情]于[就診時(shí)間]前往乙方處就診，乙方對(duì)患者進(jìn)行了相關(guān)檢查和診斷，并采取了[具體醫(yī)療措施]。2.損害后果經(jīng)后續(xù)觀察和診斷，患者出現(xiàn)了[詳細(xì)描述醫(yī)療損害后果，如身體功能障礙、病情加重、并發(fā)癥等]，給患者的身體健康造成了嚴(yán)重影響。3.醫(yī)療服務(wù)的范圍及內(nèi)容乙方為患者提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于門(mén)診診斷、檢查、治療、護(hù)理等一系列醫(yī)療行為。乙方應(yīng)按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為患者提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方對(duì)本次醫(yī)療損害事故的調(diào)查、分析及處理意見(jiàn)。有權(quán)要求乙方對(duì)因醫(yī)療損害給甲方造成的損失進(jìn)行賠償。有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述病情及有關(guān)情況，積極配合乙方進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，與乙方共同處理本次醫(yī)療損害事故相關(guān)事宜。在收到乙方支付的賠償款項(xiàng)后，簽署收款確認(rèn)書(shū)，并承諾不再就本次醫(yī)療損害事故向乙方主張其他權(quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)本次醫(yī)療損害事故進(jìn)行調(diào)查、分析，以明確責(zé)任。有權(quán)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及本協(xié)議約定，對(duì)甲方提出的賠償要求進(jìn)行合理抗辯。2.義務(wù)對(duì)本次醫(yī)療損害事故進(jìn)行全面調(diào)查，組織專(zhuān)家進(jìn)行分析、論證，明確事故原因、責(zé)任程度，并將調(diào)查結(jié)果及時(shí)告知甲方。根據(jù)本協(xié)議約定及專(zhuān)家論證意見(jiàn)，對(duì)甲方因醫(yī)療損害造成的損失承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，妥善保管與本次醫(yī)療損害事故相關(guān)的病歷資料及其他證據(jù)材料，不得篡改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀。積極配合甲方處理后續(xù)可能出現(xiàn)的與本次醫(yī)療損害事故相關(guān)的事宜，如協(xié)助甲方進(jìn)行康復(fù)治療、提供必要的醫(yī)療建議等。三、賠償事宜（一）賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)根據(jù)甲方提供的有效票據(jù)及病歷資料，乙方同意賠償甲方因本次醫(yī)療損害事故所支出的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用包括患者在乙方處就診及后續(xù)因治療損害后果所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用。2.誤工費(fèi)考慮到甲方因醫(yī)療損害需要休息及康復(fù)，乙方同意賠償甲方誤工費(fèi)人民幣[X]元。誤工費(fèi)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)按照甲方事故發(fā)生前最近三年的平均收入計(jì)算；如果甲方不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。誤工時(shí)間根據(jù)甲方接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定；因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。3.護(hù)理費(fèi)由于甲方因醫(yī)療損害導(dǎo)致生活部分不能自理，需要專(zhuān)人護(hù)理。乙方同意賠償甲方護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元。護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見(jiàn)的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止；受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過(guò)二十年。4.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)甲方因本次醫(yī)療損害事故住院治療[住院天數(shù)]天，乙方同意按照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)賠償甲方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣[X]元。5.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)甲方的傷情及康復(fù)需要，乙方同意賠償甲方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定。6.殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）若經(jīng)專(zhuān)業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定甲方因本次醫(yī)療損害事故構(gòu)成殘疾，乙方同意按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算賠償甲方殘疾賠償金。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。殘疾賠償金根據(jù)傷殘等級(jí)，按照上述計(jì)算方法并乘以相應(yīng)的傷殘賠償系數(shù)確定具體賠償金額。傷殘賠償系數(shù)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。7.殘疾輔助器具費(fèi)（如構(gòu)成殘疾）若甲方因本次醫(yī)療損害事故構(gòu)成殘疾，需要配置殘疾輔助器具的，乙方同意按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)賠償甲方殘疾輔助器具費(fèi)。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定。8.喪葬費(fèi)（如導(dǎo)致患者死亡）若本次醫(yī)療損害事故導(dǎo)致患者死亡，乙方同意按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算賠償甲方喪葬費(fèi)人民幣[X]元。9.被扶養(yǎng)人生活費(fèi)（如導(dǎo)致患者死亡且存在被扶養(yǎng)人）若本次醫(yī)療損害事故導(dǎo)致患者死亡且患者生前存在需要扶養(yǎng)的人，乙方同意按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算賠償被扶養(yǎng)人生活費(fèi)。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超過(guò)上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。10.精神損害撫慰金本次醫(yī)療損害事故給甲方造成了極大的精神痛苦，乙方同意賠償甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元。精神損害撫慰金的具體數(shù)額根據(jù)醫(yī)療損害的后果、乙方的過(guò)錯(cuò)程度、當(dāng)?shù)氐乃痉▽?shí)踐以及甲方的精神痛苦程度等因素綜合確定。（二）賠償支付方式及時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱(chēng)：__________________賬號(hào)：______________________四、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述病情或不配合乙方處理相關(guān)事宜，導(dǎo)致乙方無(wú)法準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任或給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按時(shí)支付賠償款項(xiàng)或擅自篡改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀與本次醫(yī)療損害事故相關(guān)的病歷資料及其他證據(jù)材料，乙方除應(yīng)繼續(xù)履行支付義務(wù)外，還應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金，并承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定，導(dǎo)致對(duì)方為實(shí)現(xiàn)協(xié)議權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)、差旅費(fèi)等），均由違約方承擔(dān)。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。若雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效