臨床狼瘡腎炎的誘導(dǎo)和維持治療、特殊類型和難治性狼瘡腎炎治療等診治管理要點

臨床狼瘡腎炎的誘導(dǎo)和維持治療、特殊類型和難治性狼瘡腎炎治療等診治管理要點推薦意見1：所有SLE患者應(yīng)定期篩查尿液指標(biāo)［包括尿試紙條法、尿沉渣檢查、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）、尿蛋白/肌酐比值（uPCR）］及血清肌酐（Scr）和估算腎小球濾過率（eGFR），以早期識別腎臟是否受累；有明確腎臟損傷時推薦腎活檢病理檢查。（1C）推薦意見2：LN病理類型推薦2018年修訂的國際腎臟病學(xué)會/腎臟病理學(xué)會（ISN/RPS）分型標(biāo)準(zhǔn)（1C）；建議增加狼瘡足細(xì)胞病和血栓性微血管病（TMA）兩個病理類型，并關(guān)注腎小球新月體、足細(xì)胞、腎小管間質(zhì)和腎血管等特殊病變（2C）。LN治療推薦意見3：LN患者免疫抑制治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的個體特征、腎臟損傷指標(biāo)、腎外器官損傷及其嚴(yán)重程度、合并癥、藥物相關(guān)并發(fā)癥、藥物可及性、免疫抑制治療的反應(yīng)性、藥物基因組學(xué)等情況進行個體化選擇。（1C）推薦意見4：LN的治療應(yīng)遵循從誘導(dǎo)到維持長期、連續(xù)治療的原則；誘導(dǎo)治療的目標(biāo)是盡快獲得腎臟緩解，力求達(dá)到完全腎臟緩解（CRR），并爭取實現(xiàn)組織學(xué)緩解；獲得緩解后應(yīng)繼續(xù)維持治療以保持腎臟持續(xù)緩解，預(yù)防LN復(fù)發(fā)，并減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)。（1C）推薦意見5：治療期間需要評估SLE的活動性和器官損害，以低疾病活動度（LLDAS）和（或）緩解為最佳目標(biāo)。（1C）推薦意見6：激素的使用根據(jù)腎臟及腎外器官損傷的類型、活動度、嚴(yán)重程度及合并癥等綜合評估制定。增生性LN的初始治療通常在使用推薦療程甲潑尼龍靜脈沖擊（250~500mg/d，連續(xù)1~3d）后序貫口服低劑量激素方案（2C）。治療后如患者腎臟和腎外器官損傷指標(biāo)持續(xù)改善，激素應(yīng)逐漸減量，并在24周時減至5mg/d以下（2C）；完全腎臟緩解持續(xù)12個月以上，在嗎替麥考酚酯（MMF）和羥氯喹（HCQ）或生物制劑維持治療下可嘗試停用激素（2B）。推薦意見7：除非存在禁忌，推薦所有LN患者接受HCQ治療，最大劑量不超過5mg·kg-1·d-1，同時綜合考慮疾病復(fù)發(fā)和視網(wǎng)膜毒性風(fēng)險進行個體化用藥（1B）；HCQ治療前及治療期間定期進行眼科檢查，如果出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變或視野缺損，即停用HCQ（1C）。推薦意見8：活動性Ⅲ/Ⅳ型（伴或不伴Ⅴ型）LN的誘導(dǎo)治療推薦選擇以下一種免疫抑制方案：（1）激素聯(lián)合MMF（1B）；（2）激素聯(lián)合MMF和他克莫司（Tac）（多靶點方案）（1B）；（3）激素聯(lián)合靜脈注射環(huán)磷酰胺（IVCYC）（1B）；（4）激素聯(lián)合MMF或IVCYC和貝利尤單抗（BEL）（1B）。推薦意見9：Ⅲ型/Ⅳ型（伴或不伴Ⅴ型）LN誘導(dǎo)治療獲得腎臟緩解后推薦MMF維持。（1B）推薦意見10：采用MMF聯(lián)合Tac（多靶點方案），或MMF聯(lián)合BEL誘導(dǎo)獲得緩解者，應(yīng)繼續(xù)原方案維持；使用IVCYC聯(lián)合BEL方案誘導(dǎo)獲得緩解后使用MMF聯(lián)合BEL方案維持治療。（1B）推薦意見11：LN伴血栓性微血管?。═MA）提示腎臟預(yù)后不良，應(yīng)根據(jù)TMA的病因采用大劑量激素聯(lián)合血漿置換、RTX，或補體抑制劑。（1C）推薦意見12：LN伴狼瘡危象時，應(yīng)使用大劑量激素靜脈沖擊聯(lián)合IVCYC、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）、血漿置換（PE）/免疫吸附等治療，并加強器官功能支持和積極對癥治療；難治性病例考慮聯(lián)合RTX。（1C）推薦意見13：對治療反應(yīng)不理想的LN患者應(yīng)分析其可能的原因；對難治性LN，可選擇MMF聯(lián)合Tac（多靶點方案）、激素聯(lián)合MMF或激素聯(lián)合Tac、CD20單抗等治療方案。（2B）推薦意見14：LN復(fù)發(fā)是指腎臟損傷活動性增加并需要加強免疫抑制治療的一種疾病狀態(tài)。建議綜合考慮患者的基線特征、治療應(yīng)答與用藥情況，以及生物標(biāo)志物等多個因素評估LN的復(fù)發(fā)風(fēng)險。（1B）LN相關(guān)CKD（LNCKD）的管理和治療推薦意見15：對LNCKD患者，建議使用RAASi、鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）等（單獨或聯(lián)合使用）抑制CKD進展，保護心腎功能。（2B）LN妊娠期的管理推薦意見16：對育齡期女性LN患者，在腎臟緩解至少6個月［尿蛋白定量≤0.5g/24h、eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1］且無疾病活動和其他重要臟器損害并停用妊娠期禁用的藥物至足夠安全的時間方可考慮妊娠。（2C）推薦意見17：妊娠期可使用的免疫抑制藥物包括糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤（AZA）、Tac和環(huán)孢素（CsA）（2D）；若無禁忌或不耐受，推薦妊娠期全程服用HCQ（1C）。推薦意見18：建議LN患者妊娠期使用低劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期（2C）；對有產(chǎn)科APS的患者推薦低劑量阿司匹林聯(lián)合肝素預(yù)防不良妊娠結(jié)局（1B）。終末期LN的管理推薦意見19：LN終末期腎?。‥SKD）患者移植前應(yīng)檢測抗磷脂抗體譜（aPLs，包括抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白1抗體、狼瘡抗凝物、抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原抗體等）并評估APS。建議使用維生素K拮抗劑預(yù)防APS或aPLs陽性患者移植腎血管血栓形成，并根據(jù)腎移植后初期血栓形成/出血風(fēng)險進行調(diào)整。（2B）。LN并發(fā)癥的管理推薦意見20：在使用激素治療期間應(yīng)補充維生素D和鈣劑，定期骨骼健康管理，檢查X線、MRI或同位素骨密度等