因病就醫(yī)補(bǔ)償協(xié)議書

因病就醫(yī)補(bǔ)償協(xié)議書?甲方（補(bǔ)償方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受補(bǔ)償方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因疾病需要就醫(yī)治療，產(chǎn)生了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)損失，甲方基于一定的原因愿意對(duì)乙方進(jìn)行就醫(yī)補(bǔ)償。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、就醫(yī)情況說明1.疾病診斷乙方所患疾病為__________________，于______年____月____日在______醫(yī)院被確診。相關(guān)診斷證明見附件[X]。2.就醫(yī)過程乙方自確診之日起，在______醫(yī)院接受了以下治療：門診治療：自______年____月____日至______年____月____日，共進(jìn)行門診檢查及治療____次，具體費(fèi)用明細(xì)見附件[X]。住院治療：于______年____月____日至______年____月____日在該醫(yī)院住院治療，住院天數(shù)為____天。住院期間的診療項(xiàng)目包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療（如有）、護(hù)理服務(wù)等，住院費(fèi)用明細(xì)見附件[X]。3.醫(yī)療費(fèi)用乙方就醫(yī)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫：__________________元整），具體費(fèi)用構(gòu)成如下：掛號(hào)費(fèi)：______元檢查費(fèi)：______元治療費(fèi)：______元藥費(fèi)：______元住院費(fèi)：______元其他費(fèi)用（如有）：______元二、補(bǔ)償內(nèi)容及方式1.補(bǔ)償金額甲方同意向乙方支付就醫(yī)補(bǔ)償款人民幣_(tái)_____元（大寫：__________________元整）。該補(bǔ)償款包含乙方就醫(yī)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、因就醫(yī)導(dǎo)致的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)（如有）、交通住宿費(fèi)等合理損失。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)，將補(bǔ)償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________三、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與就醫(yī)相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，包括但不限于診斷證明、病歷、費(fèi)用清單等，以便甲方核實(shí)補(bǔ)償情況。在支付補(bǔ)償款后，有權(quán)對(duì)乙方就醫(yī)補(bǔ)償事宜進(jìn)行監(jiān)督，確保乙方按照協(xié)議約定合理使用補(bǔ)償款。義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額和支付方式，按時(shí)、足額向乙方支付就醫(yī)補(bǔ)償款。對(duì)乙方提供的就醫(yī)信息及相關(guān)資料負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露。2.乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的就醫(yī)補(bǔ)償款。對(duì)自身就醫(yī)情況及相關(guān)資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并保證向甲方提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。義務(wù)向甲方如實(shí)陳述就醫(yī)過程及費(fèi)用支出情況，配合甲方進(jìn)行核實(shí)工作，提供必要的協(xié)助。按照本協(xié)議約定合理使用補(bǔ)償款，不得將補(bǔ)償款挪作他用。在獲得甲方補(bǔ)償款后，不得就已獲補(bǔ)償?shù)木歪t(yī)項(xiàng)目再次向甲方或其他任何第三方主張相同或類似的補(bǔ)償權(quán)利。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)、足額支付補(bǔ)償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部補(bǔ)償款及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。2.若乙方提供虛假的就醫(yī)信息或資料，騙取甲方補(bǔ)償款的，乙方應(yīng)全額退還已獲得的補(bǔ)償款，并按照補(bǔ)償款金額的____%向甲方支付違約金。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并依法追究乙方的法律責(zé)任。乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定合理使用補(bǔ)償款，甲方有權(quán)要求乙方返還不當(dāng)使用的款項(xiàng)，并承擔(dān)因此給甲方造成的損失。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。