工傷手術(shù)費(fèi)用協(xié)議書

工傷手術(shù)費(fèi)用協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間遭受工傷，現(xiàn)甲乙雙方就乙方工傷手術(shù)費(fèi)用事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷情況概述乙方于____年__月__日在甲方工作過程中，因[具體工傷事故經(jīng)過]導(dǎo)致身體受到傷害，經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷為[具體工傷部位及傷情]，需進(jìn)行手術(shù)治療。二、手術(shù)費(fèi)用范圍及金額1.手術(shù)費(fèi)用范圍：本次工傷手術(shù)費(fèi)用涵蓋乙方因治療工傷所需的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等與工傷治療直接相關(guān)的費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)以乙方實(shí)際發(fā)生并提供的有效票據(jù)為準(zhǔn)。2.手術(shù)費(fèi)用金額：經(jīng)雙方初步核算及預(yù)估，本次工傷手術(shù)費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。最終費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生且符合工傷保險(xiǎn)及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定報(bào)銷范圍的金額為準(zhǔn)。三、費(fèi)用支付方式及時(shí)間1.甲方支付責(zé)任：甲方同意承擔(dān)乙方本次工傷手術(shù)所需的費(fèi)用，但應(yīng)在符合法律法規(guī)及保險(xiǎn)理賠程序的前提下進(jìn)行支付。2.支付方式：甲方按照以下方式向乙方支付手術(shù)費(fèi)用：在乙方提交完整的手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷資料后，甲方應(yīng)在____個(gè)工作日內(nèi)對資料進(jìn)行審核。經(jīng)審核無誤后，甲方將乙方符合報(bào)銷范圍的手術(shù)費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。若甲方為乙方購買了工傷保險(xiǎn)，且乙方的手術(shù)費(fèi)用能夠通過工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷一部分，則甲方應(yīng)在收到工傷保險(xiǎn)基金支付的報(bào)銷款項(xiàng)后____個(gè)工作日內(nèi)，將扣除已報(bào)銷金額后的剩余費(fèi)用支付給乙方。3.乙方收款賬戶信息：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、完整、有效的工傷手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷資料，包括但不限于病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等，以便甲方進(jìn)行審核及辦理報(bào)銷手續(xù)。對乙方的工傷情況及手術(shù)費(fèi)用的合理性、必要性有權(quán)進(jìn)行核實(shí)與審查。如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假資料或存在不合理費(fèi)用支出的情況，甲方有權(quán)拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用，并追究乙方的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的支付方式及時(shí)間，及時(shí)、足額支付乙方的工傷手術(shù)費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明文件和資料，并積極配合乙方與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。為乙方的工傷治療提供必要的支持與協(xié)助，包括但不限于安排合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)調(diào)醫(yī)療資源等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷手術(shù)費(fèi)用。在工傷治療過程中，有權(quán)選擇符合法律法規(guī)規(guī)定及甲方認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。有權(quán)了解工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷等相關(guān)事宜的辦理進(jìn)度，并獲得甲方的協(xié)助與支持。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷發(fā)生的經(jīng)過及傷情，配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定及相關(guān)調(diào)查工作，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的信息和資料。在工傷治療期間，遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療方案，積極配合治療，按時(shí)服藥、接受檢查和康復(fù)訓(xùn)練等，以促進(jìn)身體盡快康復(fù)。按照甲方要求，及時(shí)提交完整、有效的工傷手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷資料，確保資料的真實(shí)性和合法性。如因乙方原因?qū)е沦Y料不完整或不符合要求而影響費(fèi)用報(bào)銷及支付的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在收到甲方支付的工傷手術(shù)費(fèi)用后，應(yīng)向甲方出具合法有效的收款憑證。五、保險(xiǎn)理賠相關(guān)事宜1.若乙方的工傷符合甲方為其購買的工傷保險(xiǎn)的理賠范圍，甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)。乙方應(yīng)配合甲方提供所需的相關(guān)證明材料，以便順利獲得保險(xiǎn)理賠款項(xiàng)。2.乙方同意，在獲得工傷保險(xiǎn)理賠款項(xiàng)后，該款項(xiàng)應(yīng)首先用于沖抵甲方已支付的工傷手術(shù)費(fèi)用。若工傷保險(xiǎn)理賠款項(xiàng)不足以支付全部手術(shù)費(fèi)用，剩余部分由甲方按照本協(xié)議約定繼續(xù)承擔(dān)支付責(zé)任；若工傷保險(xiǎn)理賠款項(xiàng)超過甲方已支付的手術(shù)費(fèi)用，超出部分應(yīng)歸乙方所有，但乙方應(yīng)按照法律法規(guī)規(guī)定及本協(xié)議約定辦理相關(guān)手續(xù)。3.如因乙方原因?qū)е聼o法獲得工傷保險(xiǎn)理賠或理賠金額減少的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并按照本協(xié)議約定補(bǔ)足甲方已支付的費(fèi)用或承擔(dān)由此給甲方造成的損失。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私及其他敏感信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起____年。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的支付方式及時(shí)間支付乙方工傷手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未付費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于利息損失、訴訟費(fèi)用、律師費(fèi)用等。2.若乙方提供虛假資料或違反本協(xié)議約定的義務(wù)，導(dǎo)致甲方無法正常辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，或給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、間接經(jīng)濟(jì)損失、聲譽(yù)損失等。乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方為追究其責(zé)任而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)用、律師費(fèi)用、鑒定費(fèi)用等。3.任何一方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如因違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對方超出部分的損失。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如