神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓護理質(zhì)控指標(biāo)

神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓護理質(zhì)控指標(biāo)

為了提高護理人員深靜脈血栓預(yù)防及處理能力，控制科內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率

為0,確實提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量，神經(jīng)內(nèi)科特成立深靜脈血栓護理管理小組。

一、成立神經(jīng)內(nèi)科壓瘡護理管理小組

組長：于倩倩

副組長:尤寒月

成員：姜姝尤寒月陳瓊楊建榮唐家媛

二、工作計劃

㈠、制定工作職責(zé)，明確分工

1、根據(jù)我院具體工作實際明確工作職責(zé)，根據(jù)小組人員結(jié)構(gòu)特點分工管理，小

組成員負責(zé)科內(nèi)深靜脈血栓管理工作。

2、負責(zé)科深靜脈血栓得預(yù)防及處理指導(dǎo)工作。

（二）、規(guī)范深靜脈血栓評估及上報工作

1、加強學(xué)習(xí)深靜脈血栓評估、，重視深靜脈血栓預(yù)防工作。

2、鼓勵深靜脈血栓上報，指導(dǎo)科內(nèi)深靜脈血栓評估、預(yù)防措施及上報工作。

3、規(guī)范深靜脈血栓上報流程，副組長每月底統(tǒng)計科內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率并報護

理部。

4、根據(jù)上報數(shù)據(jù)、案例，整理分析，通過干預(yù)降低深靜脈血栓發(fā)生率、

（三）、強化科內(nèi)護士對深靜脈血栓得認識，提高深靜脈血栓得預(yù)防與護理：

1、加強組員自身學(xué)習(xí)，跟進深靜脈血栓護理新理念并及時分享與更新、

2、提高護士收集案例意識，對深靜脈血栓護理得成功案例進行全員分享。

三、職責(zé)：

1、對全科護士有針對性得舉辦深靜脈血栓預(yù)防知識講座及培訓(xùn)。

2、做好科內(nèi)深靜脈血栓得預(yù)防工作指導(dǎo)、監(jiān)督。

3、管理小組留取相關(guān)資料，積極進行與深靜脈血栓相關(guān)得經(jīng)驗總結(jié)工作。

4、對科室深靜脈血栓護理管理進行檢查，內(nèi)容包括：（1）評估深靜脈血栓預(yù)防、

處理措施得可行性、落實情況及預(yù)防。（2）深靜脈血栓得記錄情況。

5、小組成員應(yīng)做到：（1）督查護士對患者評估分值就是否正確，評估預(yù)防措施

實施情況（2）指導(dǎo)護士針對深靜脈血栓預(yù)防措施得落實工作、（3）若發(fā)生深靜脈

血栓小組成員及時督查相應(yīng)措施并記錄落實情況，對患者進行評估。

6、協(xié)助護理部積極推廣已得到證實得深靜脈血栓護理方法。

7、護士長每天查瞧深靜脈血栓病人，起到指導(dǎo)、監(jiān)督、促進作用、

8、每月統(tǒng)計深靜脈血栓情況，至少每季度年全面總結(jié)分析一次，提出整改意見,

督促落實并有工作紀(jì)錄。

神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓護理質(zhì)控指標(biāo)

概念得理解

靜脈血栓栓塞癥就是一種多基因缺陷、多因素參與得高發(fā)病率、高病死率得

疾病，其兩種重要得臨床表現(xiàn)形式為：深靜脈血檢形成、肺血栓栓塞癥

▲肺栓塞（PTE）得最常見類型，引起PTE得血栓主要來源于DVT、

▲DVT與PTE就是同一種疾病在不同階段、不同部位得兩種表現(xiàn)形式。

深靜脈血栓形成（DVT）：指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回

流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見。

1856年德國病理學(xué)家提巴深靜脈血栓形成得三大因素即“Virchow三聯(lián)征”:

血流緩慢、、血管壁損傷、血液成分改變。

DVT得機理：

▲血流淤滯：血液循環(huán)流速減慢。（活動受限或癱瘓，靜脈機能不全或靜脈曲張,

旅行,腫瘤、肥胖或妊娠造成得靜脈閉塞，房顫，心衰）

▲血管壁損傷：創(chuàng)傷或手術(shù)，CVC,瓣膜置換，動脈粥樣硬化，化學(xué)刺激等造成血

管內(nèi)膜損傷。

▲凝血功能改變：麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活、凝血抑

制因子缺陷導(dǎo)致得高凝狀態(tài)。

靜脈血栓得形成及轉(zhuǎn)歸

?血栓好發(fā)于靜脈瓣膜竇，并蔓延。

?血栓形成過程中，首先就是白細胞得聚集，其次就是血小板，隨著血小板與血

管內(nèi)膜接觸機會得增多，使之粘附在血管內(nèi)膜上，形成血栓得核心。

?血栓形成后向近遠兩端滋長蔓延；隨后，可在纖溶酶得作用下溶解消散，或血

栓與靜脈壁粘連并逐漸機化；最終形成邊緣毛糙、管徑粗細不一得再通靜脈。

?血栓再管化可能使栓子脫落形成肺栓塞；因靜脈瓣膜得破壞，造成繼發(fā)性深靜

脈瓣膜功能不全、

深靜脈血栓形成到肺栓塞栓塞可導(dǎo)致：

1、大面積栓塞（＞50%得肺循環(huán)）：-嚴重缺氧-心血管功能衰竭-死

匚

2、有癥狀得非大面積栓塞：-呼吸衰竭

枕，以免影響小腿深靜脈回流。

2、病情觀察：評估下肢腫脹程度與足背A搏動，顏色，皮溫，感覺有無疼痛。定

時對雙下肢周徑進行測量并記錄、保持引流管通暢、

3、術(shù)后早期功能鍛煉，早期下床活動/4、對患者進行預(yù)防靜脈血栓知識教育,

鼓勵患者

DVT得預(yù)防——基本預(yù)防3

1、改善生活習(xí)慣:避免久坐久站，多飲水，多活動下肢2、戒煙、酒

DVT得預(yù)防——物理預(yù)防

?優(yōu)點：1、減少出血得并發(fā)癥2、解決Virchow三聯(lián)征得三個因素：凝血功能

改變、保護血管壁、防止血液淤滯。

梯度壓力襪(TED)：稱抗血栓襪自下而上地對下肢產(chǎn)生循序遞減得壓力、

*作用：有助于解決血液淤滯，減輕由于血管壁損傷造成得內(nèi)皮過度牽拉。

*梯度壓力為18、14、8、10、8mmHgo血流增加了138%。

梯度壓力襪(TED)：①測患者小腿肚周長、大腿根周長、腿長選擇大小合適得

長腿襪;②確定穿時，確保足趾活動自如;③每日檢查適合程度;④不要向

下翻折;⑤每日脫下時間＜30min、

TED使用注意事項：三角緩沖繃帶應(yīng)位于大腿內(nèi)側(cè)，T、E、D.抗血栓壓力帶不

能下卷，確保正確得T.E。Do尺寸選擇，以保證最大效果。

TED使用適應(yīng)癥與禁忌癥

★適應(yīng)癥：預(yù)防深靜脈血栓輕、中度靜脈曲張、輕度水腫、預(yù)防靜脈性潰瘍得復(fù)

發(fā)

★禁忌癥:

?在腿部有下列疾患得a皮炎;b靜脈結(jié)扎（剛手術(shù)后）；c壞疽;d皮膚移植

?嚴重得動脈硬化引起得腿部血液循環(huán)不良。

?充血性心衰引起得下肢大面積水腫或肺水腫、心臟衰竭。

?嚴重得腿部畸形不能合適穿著、

?腿部尺寸與形狀不在正常范圍內(nèi)。

?對產(chǎn)品得材料過敏。

間歇式充氣加壓裝置（IPC）

★IPC即壓力抗栓泵

*采用多腔充氣腿套，可使血流速度增加240%）時最佳得壓力梯度就是踝

部45mmHg；小腿40mmHg；大腿30nimHg。

*預(yù)防Virchow'三聯(lián)征得兩大因素：血液淤滯與血液凝結(jié)。

DVT得預(yù)防--藥物預(yù)防

?常用藥物?有普通肝素?低分子肝素?阿司匹林、華法林、?中藥

DVT得預(yù)防一一藥物預(yù)防

低分子肝素（LMWH）--------抗凝治療得首選藥物

?抗凝作用強；?出血發(fā)生率低；?生物利用度高；?臨床應(yīng)用安全；?副作用

少、

DVT得治療

?DVT得治療方法有制動、溶栓、抗凝、下腔靜脈濾器植入、手術(shù)取栓等；

?溶栓及抗凝就是治療DVT得主要方法、

?制動：主要為臥床休息與抬高患肢，臥床休息以制動，防止血栓脫落線發(fā)PTE,

患肢位置宜高于心臟平面20?30cm,膝關(guān)節(jié)放于5?10。微屈曲位，時間一般

為10c1左右，開始下床時均穿彈力襪或彈力繃帶。

?溶栓治療：一旦明確診斷，立即應(yīng)用有效得溶栓藥物，主要應(yīng)用尿激酶(UK)

及重組鏈激酶(r-SK)O3d(特別就是24h)以內(nèi)得新鮮血栓與非閉塞性血

栓就是溶栓得最好適應(yīng)證。

?抗凝治療：低分子肝素鈉注射液：0.3ml低分子肝素鈉皮下注射，每日2次,

間隔12小時，5?7d得低分子肝素治療后改為口服抗凝劑3—6個月成為目

前公認得初始治療方案。

皮下注射：?部位:臍上下5cm,臍周左右10cm?手法：局部皮膚捏起，形成皺折

?進針：垂直進針lcm?按壓：干棉球壓迫5分鐘?宣教：左右交替注射

DVT得治療

評估表：深靜脈血栓風(fēng)險因素評估表

?體重指數(shù)BMI(BodyMassIndex)即身體質(zhì)量指數(shù)，就是與體內(nèi)脂肪總量密

切相關(guān)得指標(biāo)，主要反映全身性超重與肥胖。

?體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m2)

深靜脈血栓(DVT)Autar評分表

姓名：住院號：科室：病區(qū)：年齡：床號:

年齡相關(guān)(周歲)評分體型/肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)

1、10-300□體型BMI評分

2.31—401□1、體重不足16-180□

3.41-502□2.體重適中20-251□

4、51—603□3.超重26—302□

5.61-704□4。肥胖31-40

6.>705□3□

5。過度肥群>404□

運動能力評分特殊風(fēng)險種類

能走動0□口服避孕藥：評

運動受限(需要輔助工具)1□分

運動嚴重受限(需她人協(xié)助)2□20—35歲1

輪椅3□

□>35歲2□

完全臥床4□激素替代治療2

□

懷孕及產(chǎn)褥期3

□

易栓癥4

□

創(chuàng)傷風(fēng)險種類外科干預(yù)：僅對一項適合得外科干預(yù)評分

評分項目（僅限術(shù)前）評分1.小手術(shù)（30分鐘1口

頭部損傷1口2擇.期大型手術(shù)2□

胸部損傷1口3.急診大手術(shù)3□

脊柱損傷2□4。胸部手術(shù)3□

盆腔損傷3□5.婦科手術(shù)3

下肢損傷4□□

6。腹部手術(shù)3□

7泌.尿外科手術(shù)、3□

80神經(jīng)外科手術(shù)3口

9。骨科手術(shù)（腰部以下）4□

現(xiàn)有得高風(fēng)險疾?。哼x擇相應(yīng)項目評分評分評估說明

潰瘍性結(jié)腸炎1□入院24小時內(nèi)進行、

紅血球增多癥2□評分:從每個表格中選擇相應(yīng)得選項打“J”，評分并計算總分數(shù)；

靜脈曲張3□總分:_________________

慢性心臟疾病3□評估人：護士簽名

急性心肌梗塞4□日期：護理記錄口期

惡性腫瘤（活性）5□

腦血管意外6□

DYT病史7□

評估方案預(yù)防策略

評分風(fēng)險分低危:走動+梯度彈力襪

類史友1梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)

音10低危高危:梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)

□

11-14中

?？?/p>

215高危口

預(yù)防措施：1、基本措施:抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動作、戒酒戒煙、多飲水、保持大

便通暢、早下床活動。都能做到口部分做到口不能做到口

2、物理措施:間歇充氣加壓裝置使用口拒絕使用口

3'藥物措施:低分子肝素皮下注射口華法林口服口

深靜脈血栓（DVT）評估流程:

DVT得護理

1o觀察與記錄：密切觀察病人患肢疼痛得部位、程度、動脈搏動、皮膚得溫度、

色澤與感覺，每日測量記錄患肢同一平面得周徑，并與以前得記錄及健側(cè)周徑相

比較，以判斷療效，測量應(yīng)注意平面誤差，可分別在骸骨上緣15cm,脛骨結(jié)節(jié)下

緣10cm處作標(biāo)記，以減少誤差、

2.抬高患肢：患肢高于心臟平面20—30cm,以利于靜脈回流，減輕水腫。

3、臥床休息，嚴禁擠壓、按摩、碰撞患肢，翻身時動作不宜過大、

4、保持大便通暢，避免用力排便，以防止血栓脫落，造成肺栓塞。

50疼痛劇烈或術(shù)后切口疼痛得病人,遵醫(yī)囑給予有效止痛措施。

6o止痛措施前后進行疼痛評分，并記錄。

7。用藥護理：根據(jù)抗凝藥物得性質(zhì)，觀察抗凝狀況

8、觀察有無全身性出血領(lǐng)向與切口滲血情況

9、定時測定凝血酶原時間，出凝血時間。

10、每次用藥后應(yīng)記錄時間、藥名、劑量、給藥途徑

Ho若出現(xiàn)凝血時間延長或出血，應(yīng)及時匯報醫(yī)生并協(xié)助處理，包括立即

停用抗凝藥，遵醫(yī)囑給予拮抗劑，必要時輸新鮮血。

12o尿激酶/鏈激酶作為深靜脈血栓形成得溶栓藥物，使用時

應(yīng)注意：現(xiàn)配現(xiàn)用、患肢深靜脈置管、微量泵持續(xù)給藥

預(yù)