醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定2013年版

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定2013年版第一章醫(yī)療機構病歷管理的基本原則與要求

1.醫(yī)療機構病歷管理的意義

醫(yī)療機構病歷管理是我國醫(yī)療機構管理的重要組成部分，關系到患者權益、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。病歷是醫(yī)療機構對患者診療過程的記錄，是醫(yī)療行為的重要依據(jù)。加強病歷管理，有助于提高醫(yī)療服務質量，保障患者權益，減少醫(yī)療糾紛。

2.醫(yī)療機構病歷管理的基本原則

（1）合法性原則：醫(yī)療機構在病歷管理過程中，應嚴格遵守國家法律法規(guī)，確保病歷的真實性、完整性和合法性。

（2）客觀性原則：醫(yī)療機構應客觀、公正地記錄患者診療過程，不得篡改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。

（3）保密性原則：醫(yī)療機構應保護患者隱私，確保病歷資料的保密性，不得泄露患者個人信息。

（4）及時性原則：醫(yī)療機構應按時完成病歷的收集、整理、歸檔和保管工作，確保病歷資料的及時性。

3.醫(yī)療機構病歷管理的要求

（1）建立健全病歷管理制度：醫(yī)療機構應制定完善的病歷管理制度，明確病歷管理的責任、流程、方法和要求。

（2）加強病歷質量控制：醫(yī)療機構應加強對病歷質量的管理，確保病歷內(nèi)容真實、準確、完整。

（3）提高醫(yī)務人員素質：醫(yī)療機構應加強醫(yī)務人員培訓，提高其法律意識、職業(yè)道德和業(yè)務水平，確保病歷管理的有效性。

（4）優(yōu)化病歷管理流程：醫(yī)療機構應優(yōu)化病歷管理流程，提高工作效率，減少人為失誤。

（5）保障患者權益：醫(yī)療機構應尊重患者知情權，保障患者查閱、復制病歷的權利，維護患者合法權益。

4.醫(yī)療機構病歷管理的具體措施

（1）加強病歷書寫規(guī)范：醫(yī)療機構應制定病歷書寫規(guī)范，明確病歷格式、內(nèi)容和要求，提高病歷書寫質量。

（2）實行電子病歷系統(tǒng)：醫(yī)療機構應逐步實行電子病歷系統(tǒng)，提高病歷管理的信息化水平。

（3）加強病歷歸檔保管：醫(yī)療機構應建立病歷歸檔制度，確保病歷資料的完整性和安全性。

（4）開展病歷質量檢查：醫(yī)療機構應定期開展病歷質量檢查，對存在問題進行整改，不斷提高病歷管理水平。

至此，第一章醫(yī)療機構病歷管理的基本原則與要求的內(nèi)容完畢。接下來，請期待第二章的內(nèi)容。

第二章醫(yī)療機構病歷的收集與整理

醫(yī)療機構在診療過程中會產(chǎn)生大量病歷資料，這些資料的收集與整理是病歷管理的基礎工作。以下是具體實操細節(jié)：

1.病歷資料的收集

（1）患者就診時，醫(yī)務人員應詳細記錄患者的個人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等，確保信息的完整性。

（2）在患者診療過程中，醫(yī)務人員應隨時記錄檢查、檢驗、診斷、治療、護理等環(huán)節(jié)的信息，不得遺漏。

（3）對于特殊病例，如傳染病、危急重癥等，應加強病歷資料的收集，確保相關信息準確無誤。

2.病歷資料的整理

（1）醫(yī)務人員應在患者出院或就診結束后，及時將病歷資料整理歸檔。整理過程中，要注意以下細節(jié)：

a.按照時間順序排列病歷資料，確保資料連貫性。

b.核對資料完整性，確保無遺漏。

c.檢查資料真實性，不得篡改、偽造病歷。

d.保持病歷資料整潔，便于查閱。

（2）醫(yī)療機構應定期對病歷資料進行審查，對不符合要求的病歷進行整改。審查過程中，要注意以下細節(jié)：

a.檢查病歷書寫是否規(guī)范，字跡是否清晰。

b.核對診斷依據(jù)是否充分，治療方案是否合理。

c.評估病歷質量，提出整改意見。

（3）醫(yī)療機構應建立健全病歷歸檔制度，將整理好的病歷資料按照規(guī)定歸檔。歸檔過程中，要注意以下細節(jié)：

a.確保病歷資料歸檔順序正確，便于檢索。

b.妥善保管病歷資料，防止丟失、損壞。

c.建立病歷歸檔臺賬，記錄歸檔情況。

第三章病歷資料的歸檔與保管

一旦病歷資料收集和整理完畢，下一步就是歸檔和保管。這個過程雖然聽起來簡單，但實際上需要細致的操作和嚴格的管理。

1.病歷歸檔的實際操作

（1）每個病歷都要有一個唯一的編號，這個編號得按照一定的規(guī)則來，比如按照年份、月份和病歷序號來編排，這樣方便以后的查找和管理。

（2）歸檔前，得有人專門負責檢查病歷的完整性和準確性，確保所有的資料都齊備，沒有遺漏。

（3）病歷歸檔時，要按照編號順序放置，每個檔案盒上都要清晰地標明起始和終止編號，便于快速定位。

（4）電子病歷系統(tǒng)的話，歸檔就是將資料電子化，然后按照時間、病種等分類存入數(shù)據(jù)庫。

2.病歷保管的注意事項

（1）病歷存放的環(huán)境要干燥、通風，避免潮濕，防止資料霉變。

（2）紙質病歷要放在防火、防盜的柜子里，電子病歷的數(shù)據(jù)要有備份，防止丟失或損壞。

（3）對于需要長期保存的病歷，要有專門的長期存儲方案，比如光盤、硬盤或者云存儲。

（4）定期檢查病歷的保存狀況，對于出現(xiàn)問題的病歷要及時修復或替換。

3.病歷查閱與借閱

（1）病歷不是誰想看就能看的，得有嚴格的查閱制度。只有醫(yī)生、護士和相關管理人員才有權限查閱。

（2）如果需要借閱病歷，得有正式的借閱記錄，寫清楚借閱人、借閱時間、歸還時間等信息。

（3）對于敏感信息，比如患者的隱私，得加密處理，確保不會被無關人員看到。

第四章病歷資料的借閱與使用

病歷資料是醫(yī)療活動中不可或缺的文檔，它們的借閱和使用需要嚴格按照規(guī)定來進行，以保障患者隱私和醫(yī)療信息的安全。

1.借閱流程

（1）任何人在借閱病歷之前，都必須先提出申請，說明借閱的目的和理由。

（2）借閱申請需要經(jīng)過相關部門的審核批準，不是隨便誰都能借到的。

（3）批準后，借閱人需要登記詳細信息，包括姓名、職務、借閱日期等，以便追蹤和管理。

2.使用規(guī)范

（1）借閱者在使用病歷資料時，必須保證不泄露任何患者信息，特別是敏感信息。

（2）病歷資料只能在醫(yī)療機構內(nèi)部使用，不得帶出醫(yī)院，更不能用于個人目的。

（3）在使用過程中，要保證病歷的完整性和清潔，不得在病歷上涂寫或折疊。

3.實操細節(jié)

（1）借閱病歷的時候，最好有專門的登記簿，每次借閱和歸還都要在簿子上簽字確認。

（2）病歷在使用完畢后，要盡快歸還，不能長時間占用，以免影響其他人的使用。

（3）對于電子病歷，要有專門的登錄賬戶和密碼，每個賬戶的使用都有記錄，便于監(jiān)控和追責。

4.隱私保護

（1）對于病歷中的隱私信息，比如患者的家庭住址、聯(lián)系方式等，要有特別標記，確保借閱者注意到這些信息是受到保護的。

（2）醫(yī)療機構要有明確的隱私保護政策，任何違反政策的行為都要受到相應的處罰。

（3）定期對醫(yī)務人員進行隱私保護培訓，提高他們的隱私保護意識。

第五章病歷資料的保密與安全

病歷資料包含了患者的隱私和重要醫(yī)療信息，因此保密和安全工作是醫(yī)療機構病歷管理的重中之重。

1.保密措施

（1）病歷資料實行分類管理，對于涉及患者隱私的資料，比如病歷中的診斷報告、治療方案等，必須進行加密或特殊標記。

（2）醫(yī)療機構內(nèi)部設立保密制度，明確哪些信息是保密的，哪些人可以接觸這些信息。

（3）對于紙質病歷，要存放在加鎖的柜子里，只有授權人員才能打開；電子病歷則通過密碼保護，確保只有授權人員可以訪問。

2.安全防護

（1）醫(yī)療機構要定期對病歷資料進行安全檢查，防止資料被盜竊、丟失或損壞。

（2）對于電子病歷系統(tǒng)，要安裝防火墻和殺毒軟件，防止黑客攻擊和數(shù)據(jù)泄露。

（3）對于病歷的銷毀，要有嚴格的程序，不能隨意丟棄，避免信息泄露。

3.實操細節(jié)

（1）在病歷資料的傳輸過程中，比如從科室到檔案室，要有專門的傳遞箱或者密封袋，確保資料在途中不被泄露。

（2）對于病歷資料的查閱，要在專門的查閱室進行，不允許在公共區(qū)域查閱。

（3）醫(yī)療機構要對工作人員進行保密和安全培訓，確保每個人都明白保密和安全的重要性，并知道如何操作。

4.應急處理

（1）一旦發(fā)生病歷資料泄露或丟失的情況，醫(yī)療機構要立即啟動應急預案，采取措施控制損失。

（2）對于泄露的信息，要及時通知患者，并采取補救措施。

（3）對事故進行詳細的調(diào)查，找出原因，防止類似事件再次發(fā)生。

第六章病歷資料的查詢與服務

在醫(yī)療機構中，病歷資料不僅是為了記錄和保存信息，更是為了給患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務和進行醫(yī)療研究。因此，病歷資料的查詢和服務是非常重要的一環(huán)。

1.患者病歷查詢

（1）患者有權查看自己的病歷資料，醫(yī)療機構應設立專門的查詢窗口，方便患者查閱。

（2）患者查詢病歷需要出示有效身份證件，以確保信息的準確性和安全性。

（3）醫(yī)療機構應提供清晰的查詢指引，告訴患者如何查看和復制自己的病歷。

2.醫(yī)務人員病歷查詢

（1）醫(yī)務人員查詢病歷需要通過內(nèi)部系統(tǒng)，這個系統(tǒng)通常會有權限控制，不同級別的醫(yī)務人員能看到的信息是不同的。

（2）在緊急情況下，比如搶救患者時，醫(yī)務人員可以快速查詢到患者的病歷資料，以提供及時有效的治療。

3.實操細節(jié)

（1）醫(yī)療機構應建立病歷查詢?nèi)罩荆涗浢看尾樵兊臅r間、查詢?nèi)艘约安樵兡康模员阌谧粉櫤捅O(jiān)控。

（2）對于電子病歷系統(tǒng)，應設置不同的查詢權限，確保醫(yī)務人員只能訪問與其工作相關的病歷資料。

（3）對于病歷資料的打印和復制，應有專門的工作人員負責，確保資料的完整性和準確性。

4.病歷資料的利用

（1）病歷資料是醫(yī)療機構進行醫(yī)療質量控制和醫(yī)學研究的寶貴資源，但使用這些資料時，必須確保患者的隱私不被泄露。

（2）在利用病歷資料進行教學和研究時，醫(yī)療機構應去除所有可以識別患者身份的信息，確保研究的匿名性。

（3）醫(yī)療機構還應定期對病歷資料進行分析，以改進醫(yī)療服務質量，提高治療效果。

第七章病歷資料的更新與維護

隨著時間的推移，患者的健康狀況和醫(yī)療記錄會發(fā)生變化，因此病歷資料的更新與維護是醫(yī)療機構病歷管理中必不可少的工作。

1.病歷更新的必要性

（1）患者的每次就診都可能產(chǎn)生新的醫(yī)療記錄，這些新信息需要及時添加到病歷中，以保持病歷的時效性和完整性。

（2）隨著醫(yī)學知識的更新和治療方法的發(fā)展，原有的病歷記錄可能需要修改或補充，以反映最新的醫(yī)療情況。

2.病歷更新的實操流程

（1）醫(yī)務人員在患者就診后，應立即將新的醫(yī)療信息記錄在病歷中，無論是紙質的還是電子的。

（2）對于電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)務人員通過登錄個人賬戶，輸入新信息，系統(tǒng)會自動記錄更新時間和更新人。

（3）如果病歷信息有誤，需要更正時，應在錯誤信息旁邊注明更正原因和時間，不能直接涂改或刪除。

3.病歷維護的注意事項

（1）對于紙質病歷，應定期檢查是否有破損、褪色或丟失的情況，并及時進行修復或補充。

（2）對于電子病歷，應定期進行數(shù)據(jù)備份，以防止數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)故障導致的信息丟失。

（3）醫(yī)療機構應定期對病歷資料進行審查，確保所有信息的準確性和合法性。

4.實操細節(jié)

（1）在病歷更新時，應確保新舊信息的一致性和連貫性，避免出現(xiàn)信息矛盾或遺漏。

（2）對于需要跨科室更新的病歷信息，應建立良好的溝通機制，確保信息及時傳遞和更新。

（3）對于病歷的每一次更新，都應有記錄，包括更新內(nèi)容、更新人和更新時間，以便于日后的查詢和審計。

第八章病歷資料的監(jiān)控與改進

病歷資料的管理不是一成不變的，它需要醫(yī)療機構持續(xù)監(jiān)控和不斷改進，以確保病歷的準確性和安全性。

1.病歷監(jiān)控的重要性

（1）監(jiān)控病歷資料可以及時發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤，保證病歷信息的準確性。

（2）通過監(jiān)控，可以發(fā)現(xiàn)病歷管理中的不足之處，從而采取措施進行改進。

2.病歷監(jiān)控的實操方法

（1）醫(yī)療機構應設立專門的病歷監(jiān)控小組，定期對病歷資料進行檢查。

（2）監(jiān)控小組會隨機抽取一定數(shù)量的病歷，檢查其完整性和規(guī)范性。

（3）對于發(fā)現(xiàn)的問題，監(jiān)控小組會記錄下來，并通知相關人員進行整改。

3.病歷改進的措施

（1）針對監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)療機構會制定改進計劃，比如加強醫(yī)務人員培訓、優(yōu)化病歷流程等。

（2）醫(yī)療機構會定期召開病歷管理會議，討論病歷監(jiān)控結果和改進計劃的執(zhí)行情況。

4.實操細節(jié)

（1）病歷監(jiān)控小組在檢查時，會詳細記錄檢查的病歷編號、檢查日期和檢查人。

（2）監(jiān)控小組會制作監(jiān)控報告，報告中會列出檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和整改建議。

（3）對于重復出現(xiàn)的問題，醫(yī)療機構會重點跟蹤，確保問題得到有效解決。

（4）醫(yī)療機構會根據(jù)監(jiān)控結果，調(diào)整病歷管理的規(guī)章制度，以適應實際工作需要。

（5）醫(yī)務人員會被要求參加病歷管理培訓，以提高他們對病歷準確性和規(guī)范性的認識。

第九章病歷資料的法律法規(guī)遵守與監(jiān)督

病歷資料的管理不僅僅是醫(yī)療機構內(nèi)部的事務，它還涉及到法律法規(guī)的遵守和外部監(jiān)督。以下是這一方面的具體內(nèi)容。

1.法律法規(guī)遵守

（1）醫(yī)療機構在病歷管理中必須嚴格遵守《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等相關法律法規(guī)。

（2）醫(yī)務人員在書寫和保管病歷資料時，要確保所有行為都符合法律要求，比如不得篡改、偽造病歷。

2.外部監(jiān)督

（1）衛(wèi)生行政部門會定期或不定期地對醫(yī)療機構的病歷管理工作進行檢查，以確保法規(guī)得到執(zhí)行。

（2）患者或其家屬也可以對病歷資料的管理提出質疑或投訴，醫(yī)療機構必須認真對待并妥善處理。

3.實操細節(jié)

（1）醫(yī)療機構應將相關的法律法規(guī)張貼在明顯位置，以便醫(yī)務人員隨時查閱和學習。

（2）在病歷管理培訓中，應專門安排法律法規(guī)的課程，強化醫(yī)務人員的法律意識。

（3）醫(yī)療機構應設立專門的投訴渠道，確?；颊呋蚣覍俚暮戏嘁娴玫郊皶r響應和解決。

（4）對于衛(wèi)生行政部門的檢查，醫(yī)療機構應積極配合，提供必要的資料和說明。

（5）醫(yī)療機構應建立病歷管理日志，記錄日常的病歷收集、整理、歸檔、借閱等情況，以備檢查和監(jiān)督。

（6）在處理患者投訴時，醫(yī)療機構應詳細記錄投訴內(nèi)容、處理過程和結果，確保每一起投訴都有書面記錄和反饋。

第十章病歷資料管理中的問題與挑戰(zhàn)

雖然醫(yī)療機構在病歷資料管理上有著明確的規(guī)定和操作流程，