異地醫(yī)保報銷協(xié)議書

異地醫(yī)保報銷協(xié)議書?甲方：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因[具體原因]需要在異地就醫(yī)，并希望能夠通過醫(yī)保報銷相關費用，乙方作為具備醫(yī)保報銷服務資質的機構，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方異地醫(yī)保報銷事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述（一）服務內容乙方為甲方提供異地醫(yī)保報銷的全程協(xié)助服務，包括但不限于指導甲方準備醫(yī)保報銷所需的各類材料、協(xié)助甲方完成報銷申請的提交、跟蹤報銷進度、與醫(yī)保部門進行溝通協(xié)調以及協(xié)助甲方領取報銷款項等。（二）異地就醫(yī)情況說明甲方此次異地就醫(yī)的醫(yī)院名稱為[醫(yī)院名稱]，就醫(yī)時間自[起始日期]至[結束日期]，診斷疾病為[具體疾病名稱]，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用總計為人民幣[X]元。該費用明細涵蓋掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等各項符合醫(yī)保報銷范圍的費用，具體費用明細見附件《異地就醫(yī)費用清單》。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定提供異地醫(yī)保報銷協(xié)助服務。對乙方在服務過程中的行為進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違約或不當行為，有權要求乙方改正。在醫(yī)保報銷成功后，有權按照規(guī)定領取相應的報銷款項。2.義務向乙方如實提供與異地醫(yī)保報銷相關的個人信息、就醫(yī)信息及醫(yī)療費用明細等資料，并確保所提供資料的真實性、完整性和合法性。按照乙方的指導和要求，及時、準確地準備并提交醫(yī)保報銷所需的各類材料。積極配合乙方與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調工作，如按要求提供補充材料、接受詢問等。按照本協(xié)議約定向乙方支付服務費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供相關資料，并配合乙方完成各項服務工作。按照本協(xié)議約定收取服務費用。2.義務按照國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)的規(guī)定，為甲方提供專業(yè)、準確、全面的異地醫(yī)保報銷協(xié)助服務。安排專人負責甲方的醫(yī)保報銷事宜，及時了解醫(yī)保報銷政策的變化，并向甲方傳達相關信息。對甲方提供的資料進行嚴格保密，不得泄露甲方的個人隱私及商業(yè)秘密。在醫(yī)保報銷過程中，如因乙方原因導致甲方醫(yī)保報銷出現(xiàn)問題或延誤，乙方應承擔相應的責任，并采取積極措施予以解決。定期向甲方反饋醫(yī)保報銷的進度情況，直至報銷工作完成。三、服務費用及支付方式（一）服務費用甲方應向乙方支付異地醫(yī)保報銷服務費用共計人民幣[X]元。該費用涵蓋乙方為甲方提供全程協(xié)助服務所產(chǎn)生的各項成本及合理利潤。（二）支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內，向乙方支付服務費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元。在乙方協(xié)助甲方成功領取醫(yī)保報銷款項后的[X]個工作日內，甲方將剩余服務費用支付給乙方。乙方應在收到甲方支付的款項后，向甲方開具合法有效的發(fā)票。四、報銷流程及時間節(jié)點（一）報銷流程1.甲方就醫(yī)結束后，應在[X]個工作日內將整理好的醫(yī)保報銷材料提交給乙方。材料包括但不限于身份證、醫(yī)?？ā⒉v、診斷證明、費用清單、住院發(fā)票等。2.乙方收到甲方提交的材料后，應在[X]個工作日內進行審核，如發(fā)現(xiàn)材料不全或不符合要求，應及時通知甲方補充或更正。3.乙方審核通過后，應在[X]個工作日內完成報銷申請的網(wǎng)上提交或線下遞送工作，并確保申請信息的準確性。4.乙方應持續(xù)跟蹤醫(yī)保報銷進度，及時了解醫(yī)保部門的審核意見和反饋信息。如遇需要甲方補充材料或接受調查等情況，應在第一時間通知甲方，并協(xié)助甲方完成相關工作。5.醫(yī)保部門審核通過并完成報銷款項撥付后，乙方應在[X]個工作日內通知甲方領取報銷款項。（二）時間節(jié)點1.乙方應確保在甲方提交完整合規(guī)材料后的[具體天數(shù)]個工作日內完成報銷申請的提交。2.自報銷申請?zhí)峤恢掌?，乙方應在[具體天數(shù)]個工作日內向甲方反饋醫(yī)保部門的受理情況。3.醫(yī)保部門審核期限按照國家及地方相關規(guī)定執(zhí)行，乙方應及時跟蹤并向甲方通報審核進度。如遇特殊情況導致審核期限延長，乙方應提前告知甲方并說明原因。4.自醫(yī)保部門完成報銷款項撥付之日起，乙方應在[X]個工作日內協(xié)助甲方完成報銷款項的領取手續(xù)。五、保密條款雙方應對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方支付已完成服務對應的費用及違約金。2.若甲方提供的資料存在虛假、隱瞞或其他不實情況，導致醫(yī)保報銷申請被駁回或產(chǎn)生其他不利后果，甲方應承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的損失，包括但不限于乙方已投入的服務成本、預期利潤損失、因甲方違約導致的乙方對第三方的賠償責任等。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供服務或未履行相關義務，導致甲方醫(yī)保報銷出現(xiàn)問題或延誤，乙方應采取積極措施解決問題，并按照服務費用的[X]%向甲方支付違約金。如因乙方原因給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方因醫(yī)保報銷延誤而增加的醫(yī)療費用、交通費用、誤工損失等直接損失。2.若乙方違反保密條款，泄露甲方的保密信息，乙方應立即采取措施消除影響，并向甲方支付人民幣[X]元的違約金。如因乙方泄密行為給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任。七、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，若因不可抗力或國家政策法規(guī)調整等原因導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行，雙方應協(xié)商解決善后事宜，互不承擔違約責任。（二）協(xié)議生效與期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方異地醫(yī)保報銷事宜辦理完畢之日止。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：______