整形美容修復(fù)協(xié)議書(shū)

整形美容修復(fù)協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有整形美容修復(fù)的需求，甲方具備開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方提供的整形美容修復(fù)服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）服務(wù)項(xiàng)目甲方為乙方提供以下整形美容修復(fù)服務(wù)：[具體詳細(xì)列舉修復(fù)項(xiàng)目，如眼部修復(fù)、鼻部修復(fù)、面部疤痕修復(fù)等，并對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行簡(jiǎn)要說(shuō)明]（二）服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)1.甲方應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)及行業(yè)規(guī)范所確定的醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范為乙方提供服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.在整形美容修復(fù)過(guò)程中，甲方應(yīng)使用符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械、藥品及材料。（三）預(yù)期效果甲方承諾通過(guò)本次整形美容修復(fù)服務(wù)，在合理范圍內(nèi)改善乙方的容貌或身體狀況，達(dá)到雙方認(rèn)可的相對(duì)美觀和功能改善的效果。但由于個(gè)體差異及醫(yī)學(xué)局限性，實(shí)際效果可能無(wú)法完全達(dá)到乙方的預(yù)期，對(duì)此乙方應(yīng)予以理解。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的健康狀況、病史、過(guò)敏史等與本次整形美容修復(fù)服務(wù)相關(guān)的信息。根據(jù)乙方的具體情況和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)判斷，制定個(gè)性化的治療方案，并有權(quán)要求乙方配合實(shí)施。按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知整形美容修復(fù)服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等相關(guān)信息，確保乙方在充分知情的情況下做出決定。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員為乙方提供服務(wù)，并嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程。為乙方提供必要的術(shù)前檢查和評(píng)估，確保乙方身體狀況適合接受手術(shù)或治療。對(duì)乙方的個(gè)人信息和隱私予以保密，不得泄露給任何第三方。在整形美容修復(fù)服務(wù)過(guò)程中，如遇突發(fā)情況或需要調(diào)整治療方案，應(yīng)及時(shí)告知乙方并取得其同意。術(shù)后按照約定為乙方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，觀察乙方恢復(fù)情況，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解整形美容修復(fù)服務(wù)的詳細(xì)內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等信息，向甲方提出疑問(wèn)并要求解答。根據(jù)自身意愿選擇是否接受甲方提供的服務(wù)及治療方案。對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)提出意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)向甲方如實(shí)告知自己的健康狀況、病史、過(guò)敏史等與本次整形美容修復(fù)服務(wù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如配合完成各項(xiàng)檢查、遵守術(shù)前禁食禁水等規(guī)定。簽署手術(shù)或治療同意書(shū)，明確知曉并接受整形美容修復(fù)服務(wù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。術(shù)后按照甲方的護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行自我護(hù)理，按時(shí)復(fù)診，配合甲方完成隨訪工作。在整形美容修復(fù)服務(wù)期間，遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)務(wù)人員。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用本次整形美容修復(fù)服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。該費(fèi)用包含以下各項(xiàng)：[詳細(xì)列舉費(fèi)用包含的項(xiàng)目，如手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、麻醉費(fèi)等]（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）；在手術(shù)或治療前______日，支付剩余服務(wù)費(fèi)用的______%，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。甲方應(yīng)在收到乙方每筆款項(xiàng)后，向乙方出具合法有效的收款憑證。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)療操作規(guī)程為乙方提供服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或未達(dá)到預(yù)期效果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的服務(wù)費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失（如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等），并按照損失的______%向乙方支付違約金。2.若甲方泄露乙方個(gè)人信息或隱私，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失確定，并按照損失的______%向乙方支付違約金。3.若甲方未按照約定為乙方提供術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)、隨訪服務(wù)等，影響乙方恢復(fù)或?qū)е鲁霈F(xiàn)問(wèn)題未及時(shí)處理的，甲方應(yīng)采取積極措施彌補(bǔ)，并承擔(dān)由此給乙方造成的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求乙方支付全部服務(wù)費(fèi)用及違約金。2.若乙方隱瞞或虛報(bào)自身健康狀況、病史、過(guò)敏史等信息，導(dǎo)致整形美容修復(fù)服務(wù)出現(xiàn)問(wèn)題或給乙方自身造成損害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。3.若乙方未按照甲方的護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行自我護(hù)理或未按時(shí)復(fù)診，影響恢復(fù)效果或?qū)е鲁霈F(xiàn)問(wèn)題的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，甲方有權(quán)根據(jù)情況決定是否繼續(xù)為乙方提供后續(xù)服務(wù)，并要求乙方支付相應(yīng)費(fèi)用。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及意外情況處理（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知整形美容修復(fù)服務(wù)存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)失敗、感染、出血、麻醉意外、瘢痕增生、過(guò)敏反應(yīng)等。甲方已在術(shù)前向乙方詳細(xì)告知了這些風(fēng)險(xiǎn)，乙方對(duì)此表示充分理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。（二）意外情況處理1.在整形美容修復(fù)服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)生意外情況或并發(fā)癥，甲方應(yīng)立即采取積極有效的治療措施進(jìn)行救治，盡力減少乙方的損害。2.若因不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的因素導(dǎo)致整形美容修復(fù)服務(wù)無(wú)法正常進(jìn)行或出現(xiàn)不良后果，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決，互不承擔(dān)違約責(zé)任。但甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方相關(guān)情況，并提供必要的協(xié)助和支持。六、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人信息等予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如一方提出解除協(xié)議，需提前______日書(shū)面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意。因解除協(xié)議給對(duì)方造成損失的，提出解除方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議履行完畢，雙方權(quán)利義務(wù)終止。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份