拒絕治療檢查協(xié)議書

拒絕治療檢查協(xié)議書?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方基于自身意愿，明確表示拒絕接受乙方提供的特定治療及檢查項目，為了明確雙方的權(quán)利義務(wù)，避免潛在的法律糾紛，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.拒絕的治療項目：甲方明確拒絕乙方提出的[具體治療項目名稱]治療方案。該治療項目旨在針對甲方所患有的[疾病名稱]，采用[治療方法簡述]進(jìn)行治療，預(yù)期達(dá)到[治療預(yù)期效果簡述]的目的。2.拒絕的檢查項目：甲方拒絕接受乙方安排的[具體檢查項目名稱]檢查。該項檢查對于準(zhǔn)確診斷甲方的病情，評估[相關(guān)病情因素]具有重要意義，檢查方法為[檢查方法詳細(xì)說明]，預(yù)計檢查結(jié)果將有助于醫(yī)生制定更精準(zhǔn)的治療方案。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：甲方有權(quán)自主決定是否接受乙方提供的治療及檢查項目，此決定基于甲方本人的意愿、認(rèn)知及判斷。甲方有權(quán)要求乙方就拒絕治療及檢查項目可能產(chǎn)生的風(fēng)險、后果進(jìn)行充分、明確的說明。2.義務(wù)：甲方應(yīng)如實向乙方告知自身的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方能夠準(zhǔn)確評估拒絕治療及檢查項目對甲方健康的影響。甲方在簽署本協(xié)議前，應(yīng)仔細(xì)閱讀協(xié)議條款，理解拒絕治療及檢查項目可能帶來的風(fēng)險，并在完全自愿的基礎(chǔ)上做出決定。甲方應(yīng)配合乙方完成與拒絕治療及檢查相關(guān)的必要手續(xù)，如簽署相關(guān)聲明等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：乙方有權(quán)要求甲方提供真實、完整的病情及相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確判斷拒絕治療及檢查項目對甲方健康的潛在影響。乙方有權(quán)在甲方拒絕治療及檢查項目后，根據(jù)醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，為甲方提供必要的病情觀察、護(hù)理及建議。2.義務(wù)：乙方有義務(wù)向甲方充分說明拒絕治療及檢查項目可能導(dǎo)致的風(fēng)險、后果，包括但不限于病情延誤、加重、無法準(zhǔn)確診斷等，并以通俗易懂的語言解釋清楚。乙方應(yīng)尊重甲方的自主決定權(quán)，不得強迫甲方接受治療及檢查項目。乙方在甲方拒絕治療及檢查后，仍需按照醫(yī)療服務(wù)的基本要求，為甲方提供合理的醫(yī)療關(guān)注和必要的醫(yī)療服務(wù)，保障甲方的基本醫(yī)療權(quán)益。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方在簽署本協(xié)議后，又無正當(dāng)理由要求接受已拒絕的治療及檢查項目，導(dǎo)致乙方增加不必要的醫(yī)療成本或給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因安排相關(guān)治療及檢查所產(chǎn)生的費用、人力成本等直接損失，以及因甲方違約行為導(dǎo)致的間接損失，如乙方因重新調(diào)整醫(yī)療計劃而延誤其他患者治療所產(chǎn)生的潛在賠償責(zé)任等。2.若甲方故意隱瞞或提供虛假病情信息，影響乙方對拒絕治療及檢查項目風(fēng)險評估的準(zhǔn)確性，從而導(dǎo)致甲方自身出現(xiàn)不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何因甲方隱瞞或虛假陳述而產(chǎn)生的法律責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方充分說明拒絕治療及檢查項目的風(fēng)險、后果，導(dǎo)致甲方在不知情或不完全知情的情況下做出拒絕決定，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的損失賠償責(zé)任。損失賠償范圍包括但不限于甲方因病情延誤、加重等導(dǎo)致的醫(yī)療費用增加、身體痛苦加劇等直接損失，以及可能產(chǎn)生的精神損害賠償?shù)乳g接損失。2.若乙方在甲方拒絕治療及檢查項目后，未能按照醫(yī)療服務(wù)基本要求為甲方提供合理的醫(yī)療關(guān)注和必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)病情惡化或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償責(zé)任根據(jù)乙方的過錯程度及甲方所遭受的損失大小進(jìn)行確定，具體賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費用、康復(fù)費用、誤工費、護(hù)理費等直接損失，以及因乙方違約行為給甲方造成的精神損害賠償?shù)乳g接損失。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________