picc并發(fā)癥預(yù)防及處理課件

并發(fā)癥預(yù)防與處理

目錄01導(dǎo)管轉(zhuǎn)移02導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓03導(dǎo)管相關(guān)性感染04導(dǎo)管破損/斷裂05意外脫落第一節(jié)、導(dǎo)管轉(zhuǎn)移01臨床表現(xiàn)02原因03預(yù)防04處理導(dǎo)管內(nèi)回血輸液速度減慢或輸液不暢，改變體位后癥狀改善3.導(dǎo)管移位至頸內(nèi)時，部分患者在輸液或沖封管時，部分患者感覺頸部有冰涼或異常聲音。一、臨床表現(xiàn)（一）護理因素：進行導(dǎo)管維護的人員技術(shù)不熟練，將導(dǎo)管脫出。（二）患者因素：貼膜松動后未及時進行維護，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出?；颊叽┟撘路r不注意將導(dǎo)管帶出?；颊呷粘；顒臃绞讲徽_，如置管側(cè)肢體過度上舉，360°大甩臂。（三）疾病因素胸腔病變導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增高或縱隔移位患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、咳嗽等。二、原因靜脈置管前做好充分的評估，排除潛在的疾病影響因素。加強護士導(dǎo)管維護技能培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行操作標(biāo)準及流程。腫瘤患者化療后出現(xiàn)劇烈嘔吐時，遵醫(yī)囑采取止嘔措施，并密切觀察導(dǎo)管功能。做好健康教育：告知帶管患者及家屬，當(dāng)貼膜松動或?qū)Ч芄潭ú患褧r應(yīng)及時進行維護，日?；顒右欢ㄒ斪褡o士的指導(dǎo)。三、預(yù)防出現(xiàn)導(dǎo)管移位時，首先進行X線定位結(jié)果，確定導(dǎo)管移位后的位置。根據(jù)X線定位結(jié)果，將導(dǎo)管保留在較大的靜脈內(nèi)保留，抽取回血通暢，方可進行輸液，在使用過程中不宜使用刺激性和腐蝕性藥物。退出的導(dǎo)管在體外妥善固定，做好記錄及交接班，禁止將退出的導(dǎo)管送人體內(nèi)。密切觀察導(dǎo)管功能及使用過程中患者有何不適，必要時給予拔管。四、處理第二節(jié)、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓01臨床表現(xiàn)02血栓形成的病例轉(zhuǎn)歸03原因04檢查和診斷05預(yù)防06處理（一）貴要靜脈血栓：主要表現(xiàn)為沿血管走向紅腫、觸痛、硬結(jié)、皮膚表面發(fā)紅、皮溫升高、臂圍增粗等。（二）腋靜脈血栓：主要變現(xiàn)為腋窩處疼痛不適、前臂和手部腫脹、疼痛、手指活動受限等。（三）腋靜脈-鎖骨下靜脈血栓：整個上肢腫脹、伴有上臂、肩部、鎖骨上和患側(cè)前胸壁等部位的淺靜脈擴張等。上肢下垂時，癥狀加重。（四）上腔靜脈血栓：在上肢靜脈回流障礙的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，還有頸部和顏面部腫脹、球結(jié)膜充血水腫；預(yù)部、胸壁和肩部淺靜脈擴張；常伴有頭痛、頭脹及其他神經(jīng)系統(tǒng)和原發(fā)病的癥狀等。01.臨床表現(xiàn)（一）血栓溶解、吸收和軟化

血栓形成后，可同時出現(xiàn)不同程度的纖溶系統(tǒng)激活作用，使血栓中的纖維蛋白吸附大量的纖溶酶，纖溶酶有助于新鮮血液的溶解和軟化。（二）血栓機化和再通

1.血栓機化是指新生肉芽組織替代的過程，形成較大的血栓不能完全被吸收時，都能從病變部位的血管壁生長出肉芽組織，導(dǎo)致血栓機化。

2.血栓部分溶解或脫水而收縮，血栓內(nèi)部發(fā)生裂隙，出現(xiàn)新的血管內(nèi)皮細胞再生，沿該裂隙生長，有時可出現(xiàn)一條新的血管腔和血流通道。（三）血栓鈣化和同質(zhì)化較大的血栓，既不能溶解和軟化，又不能徹底機化，最常見的轉(zhuǎn)歸是內(nèi)部鈣鹽沉積，變成堅硬的鈣化塊。02.血栓形成的病例轉(zhuǎn)歸（一）血液的高凝狀態(tài)（二）血液緩慢（三）靜脈內(nèi)膜損傷（四）與導(dǎo)管相關(guān)的因素（五）與置管部位相關(guān)的因素（六）年齡（七）導(dǎo)管維護因素（八）低齡兒童和老年人，口服避孕藥人士，多次置入中心血管通路裝置病史。

03.原因（一）超聲多普勒1.血管內(nèi)可見血栓回聲2.探頭加壓時靜脈不可壓閉3.血流動力學(xué)改變（二）靜脈造影其優(yōu)點是能使靜脈直接顯影，可有效的判斷有無血栓和血栓的位置、形態(tài)、范圍及側(cè)肢循環(huán)建立情況，過去被認為是診斷的“金標(biāo)準”，但這是一項創(chuàng)傷性、侵入性檢查，在檢查過程中要使用到造影劑，存在碘過敏的風(fēng)險，腎功能不全者也不適合此項檢查，所以，在進行檢查前需充分評估，并與患者及家屬簽署知情同意書。04.檢查和診斷（一）PICC置管必須由接受過專職培訓(xùn)的有資質(zhì)的人員進行操作（二）置管前的全面評估（三）合理選擇輸液工具（四）嚴格遵守技術(shù)操作規(guī)范（五）規(guī)范導(dǎo)管維護（六）加強導(dǎo)管的管理，及時發(fā)現(xiàn)問題，處理問題、分析原因、持續(xù)改進（七）健康教育05.預(yù)防（一）患肢抬高，制動，禁止揉搓（二）診斷靜脈血栓的位置、大小、范圍等。（三）分析血栓的原因，遵醫(yī)囑給予溶栓治療。（四）加強監(jiān)測（五）溶栓過程加強患者健康教育1.給予患者心理支持.講解血栓發(fā)生的過程及溶栓的必要性、安全性、保持患者的良好心態(tài)，積極配合治療。2.用藥期間臥床休息。3.飲食清淡易消化，禁食生冷、辛辣、堅硬等食物。4.禁止食用增加或降低抗凝藥物藥效的食物（六）遵醫(yī)囑必要時拔除靜脈導(dǎo)管處理，拔管過程中和拔管后注意觀察患著有無胸悶、咳嗽、咳血、四肢濕冷及血壓下降等肺栓塞表現(xiàn)06.處理第三節(jié)、導(dǎo)管相關(guān)性感染01分類02臨床表現(xiàn)03原因04預(yù)防05處理1.局部感染2.隧道式感染3.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。一、分類1.局部感染時穿刺點炎癥反應(yīng)明顯，主要表現(xiàn)在穿刺點周圍2cm內(nèi)紅，腫、熱、痛，大多數(shù)有炎性或濃性分泌物，一般不伴有全身感染癥狀。2.隧道式感染時以細菌性靜脈炎為主要表現(xiàn)，部分患者還可伴有靜脈血栓，在覆蓋導(dǎo)管表面組織和穿刺部位大于2cm的沿皮下出現(xiàn)疼痛，紅腫，或濃性分泌物，有時伴有發(fā)熱，白細胞計數(shù)升高，伴有或不伴有全身感染癥狀。3.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（（CRBSI），主要表現(xiàn)在患者帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或著拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)，出現(xiàn)的菌面癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫>38C）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染癥狀，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性，或者從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌，部分感染較輕的患者在拔除導(dǎo)管后體溫可恢復(fù)正常。二、臨床表現(xiàn)（一）手衛(wèi)生，操作過程中未嚴格按照標(biāo)準預(yù)防的要求進行手衛(wèi)生規(guī)范（二）置管技術(shù)原因（三）導(dǎo)管維護因素（四）患者自身因素（五）置管部位和置管方式因素（六）導(dǎo)管留置時間、使用頻率：導(dǎo)管留置時間越長、使用頻率越高，感染的機會就越大（七）導(dǎo)管材質(zhì)因素：導(dǎo)管材質(zhì)可影響血栓的形成和微生物的粘附性，.細菌可沿導(dǎo)管內(nèi)外壁生長，例如凝固性陰性葡萄球菌可以粘附在導(dǎo)管表面，1h即可繁殖形成嚴重的細菌定值，6-12h可以從單層細菌繁殖到多層細菌三、原因（一）培訓(xùn)與管理（二）手衛(wèi)生（三）全面規(guī)范的評估（四）置管環(huán)節(jié)感染預(yù)防控制（五）帶管期間的感染預(yù)防控制（六）密切觀察穿刺部位及患者生命體征，如有無局部紅、腫、熱、痛及全身寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，盡早發(fā)現(xiàn)感染征象（七）做好患者的健康教育，提高患者的依從性。四、預(yù)防（一）出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑對不同的感染類型，進行相應(yīng)的處理。1.局部感染2.隧道式感染.3.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（二）在處理導(dǎo)管相關(guān)性感染的過程中，還應(yīng)密切觀察患者有無合并其他相關(guān)并發(fā)癥，如感染性血栓性靜脈炎，感染性休克，感染性心內(nèi)膜炎等。配合醫(yī)生進行對癥處理，必要時拔除導(dǎo)管。（三）對處理的過程做好詳細記錄，拔管患者做好拔管記錄。五、處理第四節(jié)、導(dǎo)管破損/斷裂01臨床表現(xiàn)02原因03預(yù)防04處理（一）輸液或沖封管過程中出現(xiàn)導(dǎo)管滲液（二）導(dǎo)管破損處出現(xiàn)液體或血液溢出（三）導(dǎo)管完全斷開，甚至進人體內(nèi)1、臨床表現(xiàn)（一）置管過程中操作不當(dāng)（二）維護過程操作不當(dāng)（三）拔管過程：拔管時遇阻力，強行拔管導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。（四）患者因素：患者活動不當(dāng)，導(dǎo)致過度牽拉導(dǎo)管，從而損傷導(dǎo)管。（五）對非耐高壓導(dǎo)管使用了高壓注射器進行加壓注射。（六）導(dǎo)管自身因素：導(dǎo)管生產(chǎn)工藝缺陷、導(dǎo)管質(zhì)量存在問題、導(dǎo)管自身老化等因素，都有可能在導(dǎo)管使用過程中出現(xiàn)破損或斷裂。2、原因（一）置管前1.加強置管護及病房各層級護士的培訓(xùn)，使其熟悉導(dǎo)管材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、型號及使用注意事項，避免導(dǎo)管破裂或斷裂等不良事件的發(fā)生。2.仔細檢在導(dǎo)管的有效期，如聚氨脂材質(zhì)的導(dǎo)管在生產(chǎn)后3-5年即老化，喪失力度，容易折斷，所以要仔細檢查導(dǎo)管的有效期，確保安全留置。3.嚴格遵守置管操作流程，用生理鹽水對導(dǎo)管進行預(yù)沖，仔細檢查導(dǎo)管的完整性。3.1、預(yù)防（二）置管中1.操作過程中注意將利器與導(dǎo)管分開放置，以防損傷導(dǎo)管。2.使用切割器修剪導(dǎo)管時，首先選擇配套的切口，在將導(dǎo)管放入切割器前，必須將切割器刀片完全拉起，檢查切割器孔內(nèi)通暢后方可將導(dǎo)管放人，一次修剪成功，切忌導(dǎo)管在切割器內(nèi)來回滑動，不可隨意按下或輕按切割器，以免損傷導(dǎo)管。3.修剪三向瓣膜式導(dǎo)管，必須將導(dǎo)管尾端修剪平整.無毛茬，將連接器的金屬部分完全推人導(dǎo)管內(nèi)，再將導(dǎo)管與減壓套筒連接并鎖牢。注意預(yù)留足夠體外長度，保證導(dǎo)管體外固定安當(dāng)，4.送入導(dǎo)管時使用無齒鑷，輕夾導(dǎo)管，勾速緩慢的送入導(dǎo)管，當(dāng)遇送管不暢時，應(yīng)及時查找原因，切忌暴力送管，以防導(dǎo)管打折損傷導(dǎo)管。5.撤退導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲時，如遇阻力.應(yīng)先查找原因，不可強行撤退導(dǎo)絲，以防導(dǎo)絲劃傷導(dǎo)管。3.2、預(yù)防（三）維護過程1.沖封管選擇管徑在10ml以上的注射器，遇輸液不暢、抽取回血不暢或沖管不暢時，應(yīng)進一步確認導(dǎo)管的位置，不可暴力沖管。2.等管維護過程中，盡量避免乙醇消毒液直接接觸導(dǎo)管，因乙醇消毒液可促使聚氨脂材質(zhì)的導(dǎo)管老化。3.正確固那定導(dǎo)管：導(dǎo)管尾端妥善放置，肘下置管患者，，保持屈肘時不折曲導(dǎo)管連接處。4.盡量使用透明敷料固定導(dǎo)管，便于觀察導(dǎo)管的各種情況，一旦有異?？杉皶r處理。5.避免用膠帶直接纏繞導(dǎo)管，去除導(dǎo)管上方的膠布或紗布時盡量不使用剪刀和刀片，以免誤傷導(dǎo)管。3.3、預(yù)防（四）拔管過程1.查看置管記錄，如置管時間、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管長度、維護記錄等。2。評估患者帶管期間有無出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓\、導(dǎo)管相關(guān)性感染等做好相應(yīng)預(yù)措施。3.嚴格遵守拔管流程，在拔管過程遇到阻力，分析原因，采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，切忌暴力拔管。（五）做好患者及家屬PICC相關(guān)知識的健康教育，指導(dǎo)患者如何觀察導(dǎo)管打折、裂痕及破損情況。3.4、預(yù)防根據(jù)不同導(dǎo)管自的破裂/斷裂方式，，采取相應(yīng)的處理方法。（一）體外部分斷裂的處理1.尖端開口式導(dǎo)管：（1）患者平臥，置管肢體外展45-90°，嚴格消毒后，用止血鉗輕夾導(dǎo)管，沿著于靜脈平行方向緩慢拔除導(dǎo)管，避免發(fā)生導(dǎo)管完全斷裂。（2）導(dǎo)管拔出后觀察導(dǎo)管的完整性，與患者或家屬共同確認導(dǎo)管的相關(guān)信息并簽字。（3）密切觀察患者拔管后有無不適反應(yīng)（4）詳細記錄拔管原因及拔管過程4.1、處理根據(jù)不同導(dǎo)管自的破裂/斷裂方式，，采取相應(yīng)的處理方法。（一）體外部分斷裂的處理2.三向瓣膜式導(dǎo)管（1）患者平臥，置管肢體外展45-90%。（2）確定修剪導(dǎo)管的位置。（3）按置管操作規(guī)范鋪無菌治療市，帶無菌手套，嚴格消毒導(dǎo)管及周圍皮膚。（4）預(yù)沖導(dǎo)管連接器，備用。（5）用無菌剪刀與導(dǎo)管垂直，快速剪斷導(dǎo)管破損部分。（6）安裝連接器，確定減壓食筒與金屬柄鎖牢。（7）抽回血，確定導(dǎo)管通暢，妥善固定。（8）再次行X線定位，確定導(dǎo)管尖端位置，若導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈，則作為中長導(dǎo)管使用。（9）詳細記錄導(dǎo)管修剪時間及過程，重新記錄導(dǎo)管置入及外露長度，注意修剪后的導(dǎo)管不應(yīng)使用超過所推薦的時間。（10）密切觀察惠者有尤其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。4.2、處理根據(jù)不同導(dǎo)管自的破裂/斷裂方式，，采取相應(yīng)的處理方法。（二）導(dǎo)管斷裂的處理1.導(dǎo)管體外斷裂的處理：（1）如果在院外發(fā)生導(dǎo)管體外斷器。將導(dǎo)管體外外露部分反折扎緊，妥善固定在皮膚上，并在穿刺點方系有彈性的橡膠帶，松緊合適，以手臂不發(fā)麻為宜，立即到醫(yī)院進行處理。（2）如在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的導(dǎo)管斷裂，應(yīng)立即通知醫(yī)護人員，用止血鉗夾緊外露導(dǎo)管的尾端，并在穿刺點上方系止血帶，不能阻礙血運循環(huán)，以防導(dǎo)管進人體內(nèi)。（3）置管肢體制動，保留斷裂的導(dǎo)管。（4）后期處理方法同導(dǎo)管破裂處理4.3、處理2.導(dǎo)管體內(nèi)斷裂的處理：（1）醫(yī)院外發(fā)生爭管斷裂體內(nèi)1）患者平躺.制動。2）在置管肢體近腋窩處系有彈性的橡膠帶，松緊合適，以手臂不發(fā)麻為宜。3）帶上斷裂的導(dǎo)管和導(dǎo)管維護記錄本，立即用平車推送患者到醫(yī)院進行處理。（2）醫(yī)院內(nèi)發(fā)生導(dǎo)管斷裂體內(nèi)1）立即停止操作，患者平躺、制動，報告醫(yī)生。2）在穿刺點上方近腋窩處系止血帶，盡量減少導(dǎo)管在血管內(nèi)漂移（3）保留斷裂導(dǎo)管，確定進人體內(nèi)導(dǎo)管管的長度。（4）X線定位，確定導(dǎo)管在體內(nèi)的位置。（5）導(dǎo)管取出后確認導(dǎo)管的長度及完整性，并做好記錄。（6）密切觀察患者病情變化和導(dǎo)管取出后有無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，配合醫(yī)生進行對癥處理。（7）安撫患者及家屬，避免糾紛。（8）填寫不良事件上報表，，分析原因，制定相關(guān)措施。4.4、處理第五節(jié)、意外脫落01臨床表現(xiàn)02原因03預(yù)防04處理根據(jù)導(dǎo)管脫出的程度可將導(dǎo)管脫出分為兩類：1.部分導(dǎo)管脫出：一部分導(dǎo)管脫出在體外，導(dǎo)管尖端仍位于靜脈內(nèi)，導(dǎo)管內(nèi)可回抽到回血，輸液通暢，在帶管過程中會出現(xiàn)導(dǎo)管回血。2.導(dǎo)管完全脫出：導(dǎo)管尖端已經(jīng)脫出到體外，穿刺點有或無滲血，患者有或無伴有臨床表現(xiàn).如穿刺點及沿靜脈方向疼痛不適，甚至出現(xiàn)胸悶、氣逼、呼吸困難等表現(xiàn)。1、臨床表現(xiàn)（一）導(dǎo)管固定不妥當(dāng)1.選擇固定導(dǎo)管的貼膜過小或直接選用無菌紗布固定，不能妥善固定導(dǎo)管。2.消毒液未待于就粘貼貼膜，導(dǎo)致貼膜固定不牢。3.貼膜內(nèi)敷藥后直接粘貼貼膜，導(dǎo)致貼膜固定不牢。4.貼膜內(nèi)放置的紗布過大，導(dǎo)致導(dǎo)管和貼膜粘貼不牢5.導(dǎo)管外露過多，固定不妥，導(dǎo)致將體內(nèi)的導(dǎo)管帶出。2.1、原因（二）技術(shù)操作因素1.沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員進行導(dǎo)管維護，將導(dǎo)管帶出體外。2.對臥床的置管患者進行翻身時，因?qū)Ч芄潭ú煌?，，將?dǎo)管拉出。3.一些沒有接觸過PICC導(dǎo)管的人員，錯誤的認為PICC等同于外周靜脈留置針，而將導(dǎo)管拔出，如剛進臨床的護校實習(xí)生等。2.2、原因（三）患者自身因素1.患者洗澡、出汗等因素導(dǎo)致貼膜內(nèi)潮濕、松脫，導(dǎo)管脫出2.患青穿衣、睡覺時，無意識的拉扯導(dǎo)管致其脫出。3.患者活動過于頻繁，劇烈運動等，導(dǎo)致導(dǎo)管固定不牢而脫出4.患者輸液過程中，牽扯輸液管時將導(dǎo)管牽拉脫出。5.患者皮膚過敏，只能選擇紗布敷料固定，而紗布敷料通常對導(dǎo)管固定不牢，容易導(dǎo)致脫管。6.老年、嬰幼兒、神智有障礙等的患者，因生理、心理、行為能力及感知能力有異常，也會增加導(dǎo)管意外脫管的風(fēng)險2.3、原因（一）專業(yè)化的培訓(xùn)1.PICC盡量要求專人管理。2.必須接受導(dǎo)管維護相關(guān)的理論及操作技能培訓(xùn)合格后方可進行導(dǎo)管的維護。3.加強護校實習(xí)生的崗前培訓(xùn)，帶教過程中嚴格按照帶教要求。（二）全面規(guī)范的評估1.評估患者病情，如患者神智意識狀態(tài)、自理狀態(tài)等。2.評估患者出汗、皮膚過敏等情況。3.1、預(yù)防（三）嚴格執(zhí)行操作標(biāo)準及流程1.進行導(dǎo)管維護時注意固定導(dǎo)管，勿牽拉。2.必須在消毒液待干后方可粘貼無菌透明貼膜。3.合理選擇透明敷貼，要求能將導(dǎo)管充分固定。4.當(dāng)患者出現(xiàn)特殊情況需要用無菌紗布固定時，.必須加強健康宣教、指導(dǎo)患者在活動時勿將導(dǎo)管帶出，并加強觀察。5.合理選擇導(dǎo)管的固定裝置，如施樂扣等3.2、預(yù)防（四）特殊人群的預(yù)防措施1.老年及嬰幼兒帶管患者，可采用絲襪、自粘性繃帶固定導(dǎo)管尾端，以防將導(dǎo)管拉扯出。2.意識不清、煩躁帶管患者，可酌情使用關(guān)節(jié)固定