提供病歷委托協(xié)議書

提供病歷委托協(xié)議書?甲方（委托人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受托人）：名稱：__________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因[具體事由]需要委托乙方處理其病歷相關(guān)事宜，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項(xiàng)及服務(wù)內(nèi)容1.委托事項(xiàng)甲方委托乙方處理其在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]的病歷相關(guān)事務(wù)，包括但不限于病歷的查閱、復(fù)印、封存等。2.服務(wù)內(nèi)容病歷查閱：乙方應(yīng)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，協(xié)助甲方查閱其病歷資料。在查閱過程中，乙方應(yīng)確保甲方能夠全面、準(zhǔn)確地獲取病歷信息，并提供必要的協(xié)助和解釋。病歷復(fù)?。焊鶕?jù)甲方的要求，乙方負(fù)責(zé)按照規(guī)定的程序和格式，為甲方復(fù)印其病歷資料。復(fù)印的病歷應(yīng)清晰、完整，與原件一致，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷復(fù)印專用章。病歷封存：若甲方需要對(duì)病歷進(jìn)行封存，乙方應(yīng)在甲方在場的情況下，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，對(duì)病歷進(jìn)行封存。封存后的病歷應(yīng)妥善保管，確保其完整性和保密性。二、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定，及時(shí)、準(zhǔn)確地完成委托事項(xiàng)。有權(quán)了解委托事項(xiàng)的處理進(jìn)展情況，并獲得相關(guān)的信息和報(bào)告。對(duì)乙方的服務(wù)質(zhì)量不滿意時(shí)，有權(quán)要求乙方采取改進(jìn)措施或更換服務(wù)人員。義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人信息及與委托事項(xiàng)相關(guān)的資料和文件，并對(duì)其真實(shí)性和合法性負(fù)責(zé)。按照本協(xié)議的約定，向乙方支付服務(wù)費(fèi)用。配合乙方完成委托事項(xiàng)，提供必要的協(xié)助和支持。如因甲方原因?qū)е挛惺马?xiàng)無法順利完成，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定，提供必要的資料和文件，并支付服務(wù)費(fèi)用。在處理委托事項(xiàng)過程中，有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況采取合理的措施和方法，但應(yīng)確保不違反法律法規(guī)及本協(xié)議的約定。義務(wù)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，誠信、謹(jǐn)慎地履行委托事項(xiàng)，確保服務(wù)質(zhì)量。對(duì)甲方提供的個(gè)人信息及資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。如因乙方原因?qū)е录追叫畔⑿孤?，乙方?yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。在處理委托事項(xiàng)過程中，及時(shí)向甲方通報(bào)進(jìn)展情況，并按照甲方的要求提供相關(guān)的信息和報(bào)告。妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)文件，在委托事項(xiàng)完成后，按照甲方的要求進(jìn)行交接或處理。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用甲方應(yīng)向乙方支付的服務(wù)費(fèi)用為人民幣[具體金額]元（大寫：[大寫金額]）。該費(fèi)用包含乙方為完成委托事項(xiàng)所發(fā)生的所有費(fèi)用，如查閱費(fèi)、復(fù)印費(fèi)、封存費(fèi)等，但不包括可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用（如因甲方要求加急處理等特殊情況產(chǎn)生的費(fèi)用）。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將服務(wù)費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停或終止委托事項(xiàng)的處理，并要求甲方支付已完成部分的服務(wù)費(fèi)用及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議的約定履行義務(wù)，導(dǎo)致委托事項(xiàng)無法完成或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方應(yīng)退還甲方已支付的服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。如損失超過違約金金額的，乙方還應(yīng)賠償甲方的全部損失。3.任何一方違反本協(xié)議的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[具體金額]元（大寫：[大寫金額]）。如因違約行為給對(duì)方造成損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。4.如因不可抗力或法律法規(guī)等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е乱环綗o法履行本協(xié)議的，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至委托事項(xiàng)完成之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：_________________